Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 432 393. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Вы можете воспользоваться образцом документа в готовом для заполнения виде
Форма.xls.
x
Документ отменен / утратил силу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 6 ноября 2009 г. N 871н

 

Форма-4 ФСС РФ

 
    Составляется и представляется ежеквартально нарастающим итогом
    не позднее 15 числа месяца, следующего за истекшим
    кварталом, в территориальный орган (региональное отделение,
    филиал регионального отделения) Фонда социального страхования
    Российской Федерации (далее - Фонд) по месту регистрации
 
    Заполняется в рублях и копейках
 

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
__________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения);
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер страхователя             
Код подчиненности        
Дополнительный код <*>             
ИНН               
КПП           
ОГРН (ОГРННП)                

 

Коды:   
ОКОПФ   
ОКАТО   
ОКПО   
ОКФС   
ОКВЭД (осн.)   

 

Отчетный период <**>   Текущий расчетный период (год)     

 
    Дата представления расчета <***> _______________________
    (заполняется работником территориального органа Фонда)
 

  
(Фамилия И.О.) (подпись)

 
    Место для штампа
 
    


    <*> Для обособленных подразделений организации.
    <**> Отчетный период заполняется за квартал - 3, за полугодие - 6, за 9 месяцев - 9, за год - 0, при обращении за выделением средств - 1.
    <***> Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки, зафиксированная в подтверждении специализированного оператора связи.
 

Регистрационный номер страхователя Дополнительный код обособленного подразделения организации           стр.   
           

 

РАЗДЕЛ I

 

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ Шифр <*>    
   
 Среднесписочная численность работающих, чел.  
 в том числе: женщин  
 работающих инвалидов  

 

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

 
 

Таблица 1

 
 

Наименование показателя Код строк Сумма  Наименование показателя Код строк Сумма
1 2 3 1 23
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода 1  Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода 12  
Начислено страховых взносов 2  
на начало квартала  в том числе за счет превышения расходов 13 
за отчетный квартал (месяцы)  за счет переплаты страховых взносов 14 
  Расходы на цели обязательного социального страхования 15 
  
  на начало квартала  
Начислено страховых взносов по актам проверок 3  за отчетный квартал (месяцы)  
на начало квартала    
за отчетный квартал (месяцы)    
    
  Перечислены страховые взносы 16 
  на начало квартала  
  за отчетный квартал (месяцы)  
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые годы 4  дата, N платежного поручения  
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда 5    
на начало квартала     
за отчетный квартал (месяцы)     
  Списано 17 
  Всего (стр. 12, 15, 16, 17) 18 
  Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода 19 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов 6  в том числе недоимка 20 
на начало квартала  
<*> 041 - плательщики страховых взносов, указанные в п. 1 ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
за отчетный квартал (месяцы)  051 - плательщики страховых взносов, указанные в п. 2 ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения, уплачивающих единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы)
  061 - плательщики страховых взносов, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы.
  
  
Возврат сумм излишне перечисленных страховых взносов 7  071 - остальные плательщики страховых взносов.
Всего (строк. 1 - 7) 8  
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода 9  
в том числе за счет превышения расходов 10  
за счет переплаты страховых взносов 11  

 

Регистрационный номер страхователя          стр.   
Дополнительный код обособленного подразделения организации           

 

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

 

Таблица 2

Наименование статей Код строк Количество дней, выплат, пособий Расходы
всего в т.ч. выплаты за счет средств федерального бюджета
1 2 3 4 5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ     
По временной нетрудоспособности (число случаев _____________) 1    
из них:     
по внешнему совместительству (число случаев __________) 2    
По беременности и родам 3    
из них:     
по внешнему совместительству (число случаев __________) 4    
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности 5   X
Единовременное пособие при рождении ребенка 6   X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей ___), всего (стр. 8, 11) 7    
из них:     
по основному месту работы (количество получателей ____) 8    
в том числе:     
по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________) 9    
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________) 10    
по одному из мест работы по совместительству (количество получателей ________________) 11    
в том числе:     
по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________) 12    
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________) 13    
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами 14    
Социальное пособие на погребение 15    
ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 6, 7, 14, 15) 16    

 
    Примечание. Невыплаченные пособия, всего в сумме _____ (руб.), в т.ч.: по временной нетрудоспособности _____ (руб.), по беременности и родам _______ (руб.), ежемесячное пособие по уходу за ребенком ______ (руб.).
 

Регистрационный номер страхователя          стр.   
Дополнительный код обособленного подразделения организации           

 

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

 

Таблица 3

Наименование показателя Код строки Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Суммы, неподлежащие обложению в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Итого база для начисления страховых взносов (гр. 3 - гр. 4 - гр. 5 - гр. 6)
1 2 3 4 5 6 7
Всего с начала расчетного периода 1
В том числе за последние три месяца отчетного периода (стр. 3 + 4 + 5) 2
в том числе за 1 месяц 3
за 2 месяц 4
за 3 месяц 5

 

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

 

Таблица 4

Наименование показателя Код строк Сумма
пени штрафы
1 2 3 4
Остаток задолженности на начало расчетного периода 1
Начислено с начала расчетного периода 2
Всего (стр. 1, 2) 3
Перечислено с начала расчетного периода 4
Возвращено с начала расчетного периода 5
Остаток задолженности на конец отчетного периода (стр. 3 - 4 + 5) 6

 

Регистрационный номер страхователя          стр.   
Дополнительный код обособленного подразделения организации           

 

РАЗДЕЛ II

 

ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ

 

Шифр <*>    

 
 

Таблица 5

 

Наименование показателя Код строк Всего с начала года
1 2 3
Среднесписочная численность работающих (чел.) 1
в том числе: женщин 2
Выплаты в пользу работников 3

     

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

 
 

Таблица 6

 

Наименование показателя Код строк Сумма  Наименование показателя Код строк Сумма
1 2 3 1 2 3
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет для обеспечения выплат на цели обязательного социального страхования 1  Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода 3  
Расходы на цели обязательного социального страхования 4  
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода 2  
Всего (стр. 3, 4) 5  

 
    


    <*> 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения.
    021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности.
    032 - единый сельскохозяйственный налог.
 

Регистрационный номер страхователя          стр.   
Дополнительный код обособленного подразделения организации           

 

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

 
 

Таблица 7

 

Наименование статей Код строк Количество дней, выплат, пособий Расходы
всего в т.ч выплаты за счет средств федерального бюджета
1 2 3 4 5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ     
По временной нетрудоспособности, всего     
(число случаев _________________) 1    
из них:     
по внешнему совместительству     
(число случаев _____________) 2    
По беременности и родам, всего 3    
из них:     
по внешнему совместительству 4    
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности 5   X
Единовременное пособие при рождении ребенка 6   X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей _______), всего (стр. 8, 11) 7    
из них:     
по основному месту работы (количество получателей ____) 8    
из них:     
по уходу за первым ребенком     
(количество получателей ____) 9    
по уходу за вторым и последующими детьми     
(количество получателей ____) 10    
по одному из мест по совместительству (количество получателей ________) 11    
из них:     
по уходу за первым ребенком (количество получателей ____) 12    
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей ____) 13    
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами 14    
Социальное пособие на погребение 15    
ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 6, 7, 14, 15) 16    

 

Регистрационный номер страхователя          стр.   
Дополнительный код обособленного подразделения организации           

 

РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

 

Таблица 8

Наименование статей Код строк Всего В том числе
Чернобыльская АЭС ПО "Маяк" Семипалатинский полигон подразделения особого риска дополнительные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)
число получателей количество дней, выплат, пособий расходы (сумма) число получателей количество дней, выплат, пособий расходы (сумма) число получателей количество дней, выплат, пособий расходы (сумма) число получателей количество дней, выплат, пособий расходы (сумма) число получателей количество дней, выплат, пособий расходы (сумма) число получателей количество дней, выплат, пособий расходы (сумма)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Пособие по временной нетрудоспособности 1                   
Пособие по беременности и родам 2          X X X       
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5) 3          X X X    X X X
в том числе:                    
по уходу за первым ребенком 4          X X X    X X X
по уходу за вторым и последующими детьми 5          X X X    X X X
Социальное пособие на погребение 6          X X X    X X X
ВСЕГО (стр. 1 - 3, 6) 7  X   X   X   X   X   X  

 

Регистрационный номер страхователя          стр.   
Дополнительный код обособленного подразделения            

 
 

РАЗДЕЛ III

 

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
 
СРЕДНЕСПИСОЧНАЯ ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТАЮЩИХ, БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

 
 

Таблица 9

 

Среднесписочная численность работающих (чел.) Выплаты в пользу работников Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) Скидка к страховому тарифу Надбавка к страховому тарифу Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
на которые начисляются страховые взносы на которые не начисляются страховые взносы
всего в том числе всего в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов дата установления процент (%)
работающих инвалидов занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
за отчетный период
за отчетный квартал (месяцы)

     

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 
 

Таблица 10

 

Наименование показателя Код строк Сумма  Наименование показателя Код строк Сумма
1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода 1  Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода 9  
Начислено страховых взносов 2  Расходы по обязательному социальному страхованию 10  
на начало квартала   на начало квартала  
за отчетный квартал (месяцы)  за отчетный квартал (месяцы)
     
     
     
Начислено взносов по результатам проверок 3  Перечислено страхователем 11  
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда 4  на начало квартала  
Начислено взносов страхователем за прошлые годы 5  за отчетный квартал (месяцы) дата, N пл. поручения
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет 6    
Всего следует к платежу (стр. 1 - 6) 7    
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода 8    
 Списано 12  
Всего (стр. 9 - 12) 13  
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода 14  
в том числе недоимка 15  

 

Регистрационный номер           стр.   
Дополнительный код обособленного подразделения            

 

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА

 
 

Таблица 11

 

Наименование статей Код строк Количество дней Сумма
1 2 3 4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего 1   
из них:    
по внешнему совместительству 2   
пострадавшим на другом предприятии 3   
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего 4   
из них:    
по внешнему совместительству 5   
пострадавшим на другом предприятии 6   
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) 7   
из них:    
пострадавшим на другом предприятии 8   
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний 9 X  
Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, 9) 10 X  

 

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

 
 

Таблица 12

 

Наименование показателя Код строк Сумма
пени штрафы
1 2 3 4
Остаток задолженности на начало расчетного периода 1
Начислено с начала расчетного периода 2
Всего (стр. 1, 2) 3
Перечислено с начала расчетного периода 4
Возвращено с начала расчетного периода 5
Остаток задолженности на конец отчетного периода (3 - 4 + 5) 6

     

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)

 
 

Таблица 13

 

Наименование показателей Код строк Численность пострадавших
1 2 3
по несчастным случаям 1  
из них:   
со смертельным исходом 2  
по профессиональным заболеваниям 3  
ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) 4  
в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью 5  

 
    Достоверность и полноту сведений, указанных в данном Расчете, подтверждаю.
 

Руководитель организации (обособленного подразделения)   
 (подпись) (ФИО)
Главный (старший) бухгалтер   
 (подпись) (ФИО)
    
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)   (подпись)
(нужное подчеркнуть)   
    
(Ф.И.О. и телефон исполнителя)   
    
М.П. "__" _______________ 20__ г.