Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 506 282. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Дата документа21.03.2003
Статус документаДействует
МеткиПриказ · Инструкция · Рекомендации · Положение · Классификация

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ
от 21 марта 2003 г. N 109

 

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 N 855)

 
    Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях.
    В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.
    Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы)", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 г. (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 49, ст. 4620).
    Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.
    Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и в целях эффективной реализации подпрограммы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы)", а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий приказываю:
    1. Утвердить:
    1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).
    1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (Приложение N 2).
    1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (Приложение N 3).
    1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4).
    1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).
    1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом (Приложение N 6).
    1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7).
    1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).
    1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).
    1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение N 10).
    1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (Приложение N 11).
    1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза (Приложение N 12).
    1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение N 13).
 

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

 
 
    

Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109

 

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЦЕНТРАЛИЗОВАННОМУ КОНТРОЛЮ ЗА ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 
    В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два принципа:
    1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
    2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.
    Централизованный контроль за противотуберкулезными мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников. Система централизованного контроля способствует постоянному повышению квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами головного противотуберкулезного диспансера представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает ответственность фтизиатра.
    Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой, республиканский, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга) противотуберкулезный диспансер (далее - областной, окружной, краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.
    ПТД обеспечивает контроль следующих мероприятий:
    - микробиологическая диагностика туберкулеза;
    - выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;
    - диспансерное наблюдение за контингентами больных туберкулезом;
    - оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.
 

II. ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И БОЛЬНЫМИ С РЕЦИДИВАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.
    Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.
 

2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом

 
    Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.
    С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД приказом главного врача создается центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных, находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население), рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1 - 3 раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение (отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза в субъекте Российской Федерации.
    Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного (окружного, краевого, республиканского, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного, краевого, республиканского, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя рассмотрение наиболее сложных случаев.
    Противотуберкулезные диспансеры (отделения, кабинеты) направляют на рассмотрение ЦВКК следующую документацию: форму N 089 Т/У-2003, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) и рентгенограммы. В сложных диагностических случаях проводится очная консультация больного. При необходимости комиссия рекомендует провести дополнительное обследование больного или направить его в областной (окружной, краевой, республиканский) противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования. Результаты динамического наблюдения должны быть представлены на комиссию повторно в указанные сроки.
    После установления диагноза активного туберкулеза заполняют извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о постановке на диспансерный учет и снятии с него вручается (направляется) больному в письменной форме районным/участковым фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК.
    ЦВКК подтверждает либо снимает диагноз активного туберкулеза. В случае снятия диагноза туберкулеза форма N 089 Т/У-2003 отзывается из центра госсанэпиднадзора районным/участковым фтизиатром. Формы N 089 Т/У-2003 на лиц, у которых снят диагноз туберкулеза, хранят в областном (окружном, краевом, республиканском) диспансере и используют для анализа диагностических ошибок.
    Контроль за диагностикой и своевременным выполнением рекомендаций ЦВКК осуществляют с помощью картотеки, составленной по форме N 089 Т/У-2003. Карты в картотеке распределяют по сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления материалов на консультацию.
    Для предотвращения повторного взятия на учет в качестве впервые выявленных больных лиц, прибывших из других административных территорий, запрос о больном направляется в противотуберкулезное учреждение по месту его последнего проживания.
    Для предотвращения повторного взятия на учет больных с рецидивами как впервые выявленных в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД ведут учет лиц, снятых с наблюдения. Для этих целей используют архивные данные (формы N 089 Т/У-2003 (ранее - форма N 281/У), систематизированные по алфавиту независимо от места жительства больного). Перед постановкой больного на диспансерный учет все заполненные формы N 089 Т/У-2003 сопоставляют с этой картотекой. Оптимальным является использование для этих целей персонифицированной компьютерной базы данных.
    Для исключения гипердиагностики рецидивов туберкулеза необходимо сохранять последние рентгено- и томограммы всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения.
    С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения гипердиагностики рецидивов ЦВКК в конце календарного года пересматривает документацию и вносит соответствующие коррективы в формы N 089 Т/У-2003 и N 30-4/у на всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с его рецидивом.
    Деятельность ЦВКК тесно связана с курацией, которая осуществляется областным (окружным, краевым, республиканским) ПТД. Во время визитов в районы кураторы контролируют работу по выявлению и диагностике туберкулеза, своевременность представления информации о выявленных больных туберкулезом и выполнение решений ЦВКК.
 

2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом

 
    Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:
    - определение схемы и организационной формы лечения больного, профиля стационара;
    - своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой лечащим врачом тактики ведения больного;
    - контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного лечащим врачом, режиму, утвержденному данным Приказом;
    - слежение за сроками от момента выявления больного туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене одного этапа лечения другим;
    - контроль своевременности и качества обследования больных туберкулезом в процессе лечения.
    ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или специально выделенные врачи.
    Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра. Оптимальным является использование для этих целей компьютерной техники с соответствующим программным обеспечением.
    Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам, утвержденным Минздравом России.
    В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или заочных).
    После окончания лечения врач стационара обязан в трехдневный срок направить в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и участковому (районному) фтизиатру сигнальную карту и выписку с уточненным диагнозом и рекомендациями по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, участковый (районный) фтизиатр сообщает в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, то сигнальную карту повторно направляют участковому (районному) фтизиатру. Такая же система "обратной связи" должна существовать между районным фтизиатром и фельдшером фельдшерско-акушерского пункта.
    Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.
    Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до плановой выписки больного из стационара разработать план амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной эпикриз.
    Амбулаторное лечение может быть организовано:
    - в центральной районной больнице (кабинет участкового фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре;
    - на фельдшерско-акушерском пункте, в сельских участковых больницах, амбулаториях, с учетом удобства транспортного сообщения;
    - в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у больного.
    Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермитирующей форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут привлекаться работники обществ Красного Креста, другие гуманитарные организации.
    При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных условиях целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в том числе дневном), санатории.
    Если в районе нет возможности провести качественное своевременное обследование с применением микробиологических и лучевых методов, больных направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.
    Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает возможность получить достоверную информацию о результатах лечения каждого больного за отчетный период.
 

III. ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА КОНТИНГЕНТАМИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 
    Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.
    Для контроля за контингентами больных туберкулезом в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют централизованную картотеку (по дублированным картам формы N 30-4/у или с использованием компьютерных технологий). Картотеку составляют по районам. Работу с картотекой, в соответствии со специально составленным графиком, осуществляют кураторы районов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым районам и планировать перевод больного из группы в группу без выезда кураторов в район.
    Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.
    Особое внимание уделяют контролю за "движением" контингентов больных туберкулезом, т.е. переводом больных из группы в группу. С этой целью районные (участковые) фтизиатры совместно с кураторами районов - специалистами областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. При решении данной задачи должны по мере возможности использоваться компьютерные технологии. Для выполнения плана-графика "движения" контингентов в строго установленные сроки кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.
    Важным разделом работы является надзор за абациллированием больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за обследованием бактериовыделителей приведена в Инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.
 

Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете

 
    Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.
    С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар.
 

IV. КОНТРОЛЬ ЗА ОФОРМЛЕНИЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:
    1) повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у);
    2) повышение ответственности и уровня знания врачей в результате коллегиального разбора каждого случая смерти от туберкулеза и выявления ее причин.
    Для упорядочения оформления свидетельств о смерти от туберкулеза органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации рекомендуется определить, что окончательное свидетельство о смерти от туберкулеза подписывает только специалист-фтизиатр. Районный фтизиатр направляет всю первичную документацию умершего от туберкулеза в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.
    Врач-методист ПТД один раз в месяц (за 10 дней до того, как сведения направляют в Госкомстат России) копирует в областном, краевом, республиканском, окружном органе статистики свидетельства о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет данные свидетельств о смерти со сведениями формы N 089 Т/У-2003, формы N 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской документацией. В случае расхождения диагноза областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД срочно сообщает об этом специалистам, заполнявшим свидетельство о смерти от туберкулеза. Специалист при участии фтизиатра района обеспечивает заполнение нового свидетельства о смерти в установленном порядке.
    У больного, не состоящего на учете в ПТД, по I или II ГДУ, основная причина смерти "туберкулез" может быть поставлена лишь на основании патологоанатомического исследования.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109

 

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

 

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

 
    В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.
    Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
    1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
    1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
    1.1.2. Туберкулез органов дыхания
    Первичный туберкулезный комплекс
    Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
    Диссеминированный туберкулез легких
    Милиарный туберкулез
    Очаговый туберкулез легких
    Инфильтративный туберкулез легких
    Казеозная пневмония
    Туберкулема легких
    Кавернозный туберкулез легких
    Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
    Цирротический туберкулез легких
    Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
    Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
    Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)
    1.1.3. Туберкулез других органов и систем
    Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
    Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
    Туберкулез костей и суставов
    Туберкулез мочевых, половых органов
    Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
    Туберкулез периферических лимфатических узлов
    Туберкулез глаз
    Туберкулез прочих органов
    1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
    Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.
    Фаза:
    а) инфильтрации, распада, обсеменения;
    б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
    Бактериовыделение:
    а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
    б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
    1.3. Осложнения туберкулеза:
    Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
    1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
    а) органов дыхания:
    фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;
    б) других органов:
    рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.
 

II. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

 

2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

 
    Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
    Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
    Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
    Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
 

2.2. Туберкулез органов дыхания

 
    2.2.1. Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в легких.
    Различают неосложненное и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.
    2.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых (18 - 25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом (например, у больных ВИЧ-инфекцией).
    Различают инфильтративный, опухолевидный и "малые" варианты туберкулеза ВГЛУ.
    Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
    "Малые" варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика "малых" вариантов туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.
    Опухолевидный ("туморозный") туберкулез ВГЛУ представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.
    В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как "маски" хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).
    При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхолегочные формы процесса).
    2.2.3. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.
    Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием.
    Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический.
    Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).
    Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.
    Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" кавернами.
    Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также неэффективно леченный хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
    2.2.4. Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.
    Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.
    В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.
    При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
    2.2.5. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1 - 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие ("мягко-очаговые") процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурированных ("мягких") очаговых теней со слегка размытыми краями.
    При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии признаков активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения излеченного туберкулеза.
    2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
    Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких, которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.
    У большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания.
    2.2.7. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.
    При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн.
    2.2.8. Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. Различают туберкулемы иифильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые "псевдотуберкулемы" - заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2 - 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
    Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
    - регрессирующее - медленное уменьшение туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений;
    - стабильное - отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе наблюдения за больным;
    - прогрессирующее - наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.
    2.2.9. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
    Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
    2.2.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания. Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.
    Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.
    Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
    - ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
    - прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет течение заболевания.
    2.2.11. Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
    От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких, который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным изменениям после клинического излечения.
    2.2.12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
    Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже - геморрагическим.
    Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.
    Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.
    2.2.13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
    Все эти локализации туберкулеза встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.
    Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.
    2.2.14. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать "кониотуберкулез", а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулезного процесса.
 

2.3. Туберкулез других органов и систем

 
    2.3.1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
    Туберкулезный менингит (туберкулез мозговых оболочек головного мозга, туберкулез мозговых оболочек спинного мозга, туберкулезный лептоменингит). Развитие процесса чаще связывают с гематогенным распространением микобактерий туберкулеза или с прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное пространство.
    Процесс развивается преимущественно на основании мозга, распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий. Характерны нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга. Клиническая картина складывается из общих явлений (раздражительность, утомляемость, угнетение активности, головные боли и др.) и неврологических признаков: менингиальных симптомов, а также локальных неврологических симптомов, вплоть до децеребрационной ригидности. Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими нарушениями.
    Туберкулема мозга, туберкулема мозговых оболочек - осумкованный очаг творожистого некроза в субкортикальных отделах ткани головного мозга или в мозговых оболочках. Клинически она проявляется повышением внутричерепного давления и локальными неврологическими нарушениями.
    2.3.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
    Туберкулез кишечника. Чаще локализуется в илеоцекальной области, характеризуется бугорковыми высыпаниями на слизистой кишки. Инфильтративно-язвенный процесс характеризуется слиянием бугорков с образованием язв. Распространение процесса идет как по протяженности, так и в глубину, с казеозно-некротическим и язвенным поражением всех слоев стенки кишки. Клинически характеризуется интоксикацией, болями, локализующимися в области поражения кишки, диспепсией, признаками ограниченного перитонита, кишечным кровотечением, непроходимостью кишки. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.
    Туберкулез брюшины. Заболевание выраженной гематогенной природы, реже - осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата - явления интоксикации, диспепсия, потеря массы тела.
    Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в казеозно-некротической фазе - увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.
    2.3.3. Туберкулез костей и суставов
    Туберкулез костей и суставов, позвоночного столба. Первично спондилит характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными болезненными ощущениями; рентгенологически при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирование спондилита приводит к распространению туберкулезного процесса за пределы тела позвонка. Рентгенологически выявляется сужение межпозвоночного пространства, деструкция тел прилежащих позвонков, искривление позвоночного столба, появление абсцессов. Клинически процесс характеризуется постоянными болями в позвоночнике, ограничением подвижности, образованием свищей, спинномозговыми расстройствами.
    Туберкулез костей и суставов конечностей. Первично околосуставной остит характеризуется формированием очага специфического воспаления в метафизе, реже - в эпифизе трубчатой кости с нарушением функции сустава и выпотом в нем (реактивным синовиитом). При определенных метафизарных локализациях остита возможно распространение процесса на внесуставную поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием натечных абсцессов и свищей. Рентгенологически определяется наличие пристеночного очага деструкции, нередко с кортикальным секвестром, или краевой деструкции с маловыраженной периостальной реакцией. В разгар туберкулезного артрита воспалительные и деструктивные явления в суставе вызывают сильные боли, ограничение движений с образованием контрактур, развиваются абсцессы и свищи. Рентгенологически определяется выраженный остеопороз, сужение суставной щели, нечеткость, неровность контуров суставных поверхностей, более глубокая деструкция суставных концов костей. Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой. Метатуберкулезный артроз является заключительным этапом болезни, переход в неактивную фазу с преобладанием изменений дегенеративного характера.
    Туберкулез плоских костей и суставов таза и грудной клетки. При первичном поражении плоских костей таза и грудной клетки процесс возникает обычно в губчатом веществе кости и развивается по типу туберкулезного остита с образованием секвестров и свищей. Туберкулез ребра и ключицы проявляется вначале характерным вздутием кости.
    Туберкулез костей и суставов черепа и лица. Чаще поражается лобная, теменная, скуловая кости и верхняя челюсть. При туберкулезе костей черепа наблюдается ограниченная и разлитая формы деструкции с преимущественным поражением внутренней пластинки.
    Туберкулезно-аллергические синовииты и артриты являются результатом параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава; проявляются выпотом в суставах, нарушением функции, характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями, часто сезонного характера. В детском возрасте они могут быть проявлением первичного инфицирования туберкулезом.
    2.3.4. Туберкулез мочевых, половых органов
    Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с гематогенным распространением инфекции из активных очагов туберкулеза других органов. Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции - от специфических очагов с преимущественной локализацией в корковом веществе до полного разрушения почки и мочевыводящих путей. Кавернозный туберкулез почки характеризуется прорывом и опорожнением через почечную лоханку творожистого некроза с образованием полости, стенки которой имеют типичное строение туберкулезной каверны. Протекающие параллельно деструктивные и фиброзно-склеротические процессы способствуют распространению процесса с прогрессирующим разрушением паренхимы и полостной системы почек (поликаверноз, рубцовые стенозы и пр.) с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Заключительной стадией прогрессирующего туберкулеза почки является тотальное поражение с формированием пионефроза и ряда местных и общесистемных осложнений.
    Туберкулез мочевыводящих путей. Как правило, эта форма туберкулеза является сопутствующей или осложнением активного туберкулеза почки. Характер процесса определяется распространенностью, глубиной и степенью поражения стенок мочевыводящих путей: от очагового воспаления на слизистой и в подслизистом слое на начальном этапе до глубокого язвенно-некротического деструктивного поражения с исходом в фиброз, рубцовые деформации и стриктуры.
    Туберкулез мужских половых органов. Заболевание имеет двойственную патогенетическую природу: как частная форма гематогенно-диссеминированного туберкулеза, так и как осложнение туберкулеза почек и мочевыводящих путей.
    Туберкулез женских половых органов. Чаще проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит) или придатков матки (сальпингоофорит). Реже встречается поражение эндометрия и миометрия, иногда процесс распространяется на цервикальный канал и наружные половые органы.
    Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. К первичным формам относится "первичный аффект" (возникающий в случае инфицирования через кожные покровы), острый милиарный туберкулез кожи и первичная гематогенная скрофулодерма, а также вторичная скрофулодерма (при туберкулезе периферических лимфатических узлов). К вторичным формам туберкулеза кожи относят хронический прогрессирующий туберкулез (волчанка) в различных вариантах.
    Туберкулез периферических лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких), проявляется увеличением лимфоузлов без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В фазе казеозного некроза без размягчения или распада проявляется болями в увеличенных лимфоузлах, перифокальной реакцией, не резко выраженной интоксикацией. В фазе казеозного некроза с распадом при пальпации выявляется воспалительный конгломерат с флюктуацией, отмечается выраженная интоксикация. Процесс может заканчиваться развитием фиброза или обызвествлением лимфатических узлов.
    Туберкулез глаз. Наиболее распространенной формой туберкулеза глаз являются гематогенно-диссеминированные увеиты, которые подразделяются на передние увеиты (ириты, циклиты, иридоциклиты), периферические увеиты (задние циклиты), хориоидиты (хориоретиниты). Туберкулезные поражения придаточного аппарата глаза встречаются значительно реже, возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения по протяжению с кожи лица, изредка - путем экзогенного инфицирования. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются рецидивирующим течением с острым началом каждого рецидива, бурным и относительно коротким течением. Различают следующие варианты: фликтенулезные кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты, скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит.
    Туберкулез прочих органов - все прочие, редко встречающиеся изолированные туберкулезные поражения.
 

III. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА

 
    Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение.
    Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюнктивит правого глаза и т.п.).
    Фазы процесса:
    а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения) либо с рецидивом после клинического излечения;
    б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Отражают в динамике затихание активного туберкулеза.
    К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение МБТ.
    При выделении культуры микобактерий проводится лабораторное исследование чувствительности к противотуберкулезным лекарственным препаратам.
    При формулировке диагноза после указания наличия бактериовыделения в обязательном порядке отмечается лекарственная устойчивость к конкретным препаратам.
    Пример: Инфильтративный туберкулез 1 - 2 сегмента правого легкого в фазе распада. МБТ+. Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину.
 

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ

 
    К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
 

V. ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    Остаточные изменения констатируются при излечении туберкулеза (клинико-рентгенологическая стабилизация) после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Они характеризуются наличием фиброза различной протяженности - индуратов, рубцов (звездчатых, линейных или другой формы), образующихся на месте заживления каверны, и других изменений, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др.
 

VI. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА У БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 
    Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.
    Примеры формулировки диагноза:
    1. Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Гепатит С.
    2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ-. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Неврит тройничного нерва.
    Изменение диагноза в результате лечения.
    Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания курса лечения.
    У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6 - 9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.
    В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:
    а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза";
    б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани или в другом органе сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.
    В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.
 
 
 

Приложение N 3
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109

 

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ МКБ-10 ДЛЯ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ТУБЕРКУЛЕЗА

 

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 
    Применение Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) обеспечивает единство сбора и сопоставимость данных о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 дает возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды и обеспечивает компьютерное хранение и анализ информации. Применение МКБ-10 позволяет проводить всесторонний углубленный сравнительный анализ данных, в том числе оценить качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны.
    Основой МКБ-10 является использование алфавитно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие четырехзначного кода, в котором первый знак обозначается буквой, три последующих - цифрами. Такая система позволяет увеличить возможности кодирования. Буква обозначает классы, которых в МКБ-10 21, две первые цифры, в основном, блок.
    Применяемая в нашей стране клиническая классификация туберкулеза (см. Приложение N 2 к настоящему Приказу) требует адаптации к МКБ-10, включая разработку вариантов кодирования, удовлетворяющих как требованиям международной классификации, так и отечественной фтизиатрии.
    Необходимость дополнительного кодирования заболеваний туберкулезом и проблем, связанных с ним, обусловлена тем, что в МКБ-10 не предусмотрена регистрация форм туберкулеза (особенно легких) и поражений туберкулезным процессом других органов, принятых в нашей стране. В МКБ-10 не учитываются деструктивные изменения, сочетанные поражения органов, осложнения заболевания, а также хирургические вмешательства, произведенные в процессе лечения больных туберкулезом. Кроме того, учет выделения микобактерий туберкулеза (МБТ) предусмотрен только при постановке диагноза туберкулеза органов дыхания.
    Сведения о частоте заболевания туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций в мире неполные. В соответствии с российской клинической классификацией туберкулеза при сочетанных поражениях органов в учетно-отчетных формах указывают локализацию с наиболее выраженными изменениями. ВОЗ рекомендует в подобных случаях учитывать больного по заболеванию туберкулезом легких или органов дыхания.
    Для регистрации формы и локализации туберкулеза, наличия деструкции в тканях, сочетанных поражений органов, хирургических операций, осложнений туберкулезного процесса, а также выделения МБТ при внелегочном туберкулезе и диссеминированных (милиарных) процессах предлагается проведение кодирования с применением дополнительных знаков (с 5-го по 10-й).
    Для облегчения кодирования туберкулеза различных локализаций и чтения шифров предлагается делать их одинаковой длины, сохраняя при этом за определенными разрядами цифр одну и ту же смысловую нагрузку. Исключение составляет 10-й знак, который применяется только при кодировании сведений о наличии или отсутствии микобактерий туберкулеза в рубриках A17 - A19.
    Изменение кода производится после изменения диагноза или состояния или их уточнения.
 

II. МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ, ДЕСЯТЫЙ ПЕРЕСМОТР (ТОМ 1, ЧАСТЬ 1); ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЖЕНЕВА (1995 Г.)

 
    В этом разделе представлена международная статистическая классификация туберкулеза, принятая ВОЗ в 1995 г.
    Класс: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - A00 - B99.
    Включены: болезни, обычно рассматриваемые как передающиеся или трансмиссивные.
    В этот класс входит блок "Туберкулез".
 

A15 - A19 ТУБЕРКУЛЕЗ

 
    Включены: инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis.
    Исключены: врожденный туберкулез (P37.0)
    пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65)
    последствия туберкулеза (B90)
    силикотуберкулез (J65)
 

A15. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИ

 
    A15.0. Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
    Туберкулезная(ый):

- бронхоэктазия подтвержденные бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
- фиброз легкого
- пневмония
- пневмоторакс

    A15.1. Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры
    Состояния, перечисленные в рубрике A15.0, подтвержденные только ростом культуры
    A15.2. Туберкулез легких, подтвержденный гистологически
    Состояния, перечисленные в рубрике A15.0, подтвержденные гистологически
    A15.3. Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами
    Состояния, перечисленные в рубрике A15.0, подтвержденные, но без уточнения бактериологически или гистологически
    A15.4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически
    Туберкулез лимфатических узлов:

- прикорневых подтвержденный бактериологически и гистологически
- медиастинальных
- трахеобронхиальных

    Исключены: если уточнен как первичный (A15.7)
    A15.5. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически
    Туберкулез:

- бронхов подтвержденный бактериологически и гистологически
- голосового аппарата
- гортани
- трахеи

    A15.6. Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически

Туберкулез плевры подтвержденный(ая) бактериологически и гистологически
Туберкулезная эмпиема

    Исключен: туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15.7)
    A15.7. Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
    A15.8. Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

Туберкулез носоглотки подтвержденный бактериологически и гистологически
Туберкулез:
- носа
- придаточных пазух

    A15.9. Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически БДУ <*>
    


    <*> БДУ - без дополнительного уточнения.
 

A16. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, НЕ ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ ИЛИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИ

 
    A16.0. Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
    Туберкулезная(ый):

- бронхоэктазия при отрицательных результатах бактериологического и гистологического исследований
- фиброз легкого
- пневмония
- пневмоторакс

    A16.1. Туберкулез легких без проведения бактериологических и гистологических исследований
    Состояния, перечисленные в рубрике A16.0, без проведения бактериологического и гистологического исследования
    A16.2. Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Туберкулез легких БДУ (без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении)
Туберкулезный(ая)
- фиброз легкого
- бронхоэктазия
- пневмония
- пневмоторакс

    A16.3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
    Туберкулез лимфатических узлов:

- прикорневых БДУ (без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении)
- внутригрудных
- медиастинальных
- трахеобронхиальных

    Исключен: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (A16.7)
    A16.4. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
    Туберкулез:

- бронхов БДУ (без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении)
- голосового аппарата
- гортани
- трахеи

    A16.5. Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Туберкулез плевры БДУ (без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении)
Туберкулезная(ый)
- эмпиема
- плеврит

    Исключен: туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания (A16.7)
    A16.7. Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
    A16.8. Туберкулез других органов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Туберкулез носоглотки БДУ (без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении)
Туберкулез:
- носа
- придаточных пазух

    A16.9. Туберкулез других органов неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
    Туберкулез органов дыхания БДУ
    Туберкулез БДУ
 

A17+. ТУБЕРКУЛЕЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ <*>

 
    


    <*> Для диагнозов, в которых основное состояние кодируется по двойной системе, предложенной в МКБ, следует регистрировать оба кода (со значками "+" и "*"), поскольку это позволит проводить альтернативные варианты анализа.
 
    A17.0+. Туберкулезный менингит (G01*)
    Туберкулез мозговых оболочек (головного мозга, спинного мозга)
    Туберкулезный лептоменингит
    A17.1+. Менингиальная туберкулема (G07*)
    Туберкулема мозговых оболочек
    A17.8+. Туберкулез нервной системы других локализаций
    Туберкулема головного мозга (G07*)
    Туберкулез спинного мозга (G07*)
    Туберкулезный(ая):
    - абсцесс головного мозга (G07*)
    - менингоэнцефалит (G05.0*)
    - миелит (G05.0*)
    - полиневропатия (G63.0*)
    A17.9+. Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)
 

A18. ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ

 
    A18.0+. Туберкулез костей и суставов
    Туберкулез:
    - тазобедренного сустава (M01.1*)
    - коленного сустава (M01.1*)
    - позвоночника (M49.0*)
    Туберкулезный(ая):
    - артрит (M01.1*)
    - мастоидит (H75.0*)
    - некроз кости (M90.0*)
    - остеит (M90.0*)
    - остеомиелит (M90.0*)
    - синовит (M68.0*)
    - теносиновит (M68.0*)
    A18.1+. Туберкулез мочеполовых органов
    Туберкулез:
    - мочевого пузыря (N33.0*)
    - шейки матки (N74.0*)
    - почек (N29.1*)
    - мужских половых органов (N51*)
    - уретры (N29.1*)
    Туберкулезное воспаление органов и тканей малого таза у женщин (N74.1*)
    A18.2. Туберкулезная периферическая лимфаденопатия
    Туберкулезный аденит
    Исключены: туберкулез лимфатических узлов:
    - внутригрудных (A15.4, A16.3)
    - брыжеечных и ретроперитонеальных (A18.3)
    - туберкулезная трахеобронхиальная аденопатия (A15.4, A16.3)
    A18.3. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
    Туберкулез:
    - заднего прохода и прямой кишки+ (K93.0*)
    - кишечника (толстого) (тонкого)+ (K93.0*)
    - ретроперитонеальный (лимфатических узлов)
    Туберкулезный:
    - асцит
    - энтерит+ (K93.0*)
    - перитонит+ (K67.3*)
    A18.4. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
    Эритема индуративная туберкулезная
    Волчанка:
    - язвенная
    - обыкновенная
    - БДУ
    - века+ (H03.1*)
    Скрофулодерма
    Исключена: красная волчанка (L93)
    - системная (M32)
    A18.5+. Туберкулез глаза
    Туберкулезный:
    - хориоретинит (H32.0*)
    - эписклерит (H19.0*)
    - интерстициальный кератит (H19.2*)
    - иридоциклит (H22.0*)
    - кератоконъюнктивит (интерстициальный, фликтенулезный) (H19.2*)
    Исключена: волчанка века обыкновенная (A18.4*)
    A18.6+. Туберкулез уха
    Туберкулезный средний отит (H67.0*)
    Исключен: туберкулезный мастоидит (A18.0)
    A18.7+. Туберкулез надпочечников (E35.1*)
    Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии
    A18.8+. Туберкулез других уточненных органов
    Туберкулез:
    - эндокарда(139.8*)
    - миокарда (141.0*)
    - пищевода (K23.0*)
    - перикарда (132.0*)
    - щитовидной железы (E35.0*)
    Туберкулезный артериит сосудов мозга (168.1*)
 

A19. МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

 
    Включены: туберкулез:
    - диссеминированный
    - генерализованный туберкулезный полисерозит
    A19.0. Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации
    A19.1. Острый милиарный туберкулез множественной локализации
    A19.2. Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
    A19.8. Другие формы милиарного туберкулеза
    A19.9. Милиарный туберкулез неуточненной локализации
 

J65. ПНЕВМОКОНИОЗ, СВЯЗАННЫЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 
    Любое состояние, указанное в рубриках J60 - J65, в сочетании с туберкулезом, классифицированным в рубриках A15 - A16
 
    P37.0. ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - классифицирован в рубриках
    A15.7, A16.7
 

B90. ПОСЛЕДСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    B90.0. Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы
    B90.1. Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов
    B90.2. Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов
    B90.8. Отдаленные последствия туберкулеза других уточненных органов
    B90.9. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза
    Отдаленные последствия туберкулеза БДУ
 

III. РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И КОДЫ МКБ-10

 
    В этом разделе представлена клиническая классификация туберкулеза, применяемая в России, и коды, рекомендуемые для кодирования болезней по МКБ-10, приведенные в разделе 2.
 

А. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

 

Рубрики. Шифр по МКБ-10 Формы туберкулеза и локализация
A16.7 Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
A15 - A16 ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
A15 Туберкулез МБТ+
A16 Туберкулез МБТ
A15.7; A16.7 Первичный туберкулезный комплекс
(P37) Врожденный туберкулез
A15.7; A16.7 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов первичный
A15.4; A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов вторичный
A15.6; A16.5 Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема) вторичный
A15.7; A16.7 Туберкулезный плеврит первичный
A15.5; A15.8; A16.4; A16.8 Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
J65 (A15 - A16) Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
A19.0 (часть); Милиарный туберкулез легких
A15.0 - A15.3; Очаговый туберкулез легких
A16.0 - A16.2 Инфильтративный туберкулез легких
 Диссеминированный туберкулез легких
 Казеозная пневмония
 Туберкулема легких
 Кавернозный туберкулез легких
 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
 Цирротический туберкулез легких
 ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ
A17.0+; A17.1+; A17.8+; A17.9+ Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы (см. раздел 2, код A17)
A18.0+ Туберкулез костей и суставов
A18.1+ Туберкулез мочевых, половых органов
A18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
A18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
A18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов
A18.5+ Туберкулез глаза
A18.6+ (Н67.0*); A18.7+ (E35.1*); A18.8+ Туберкулез прочих органов (см. раздел 2, код A18.6)
A19.0 (часть); A19.1; A19.2; A19.9 Милиарный туберкулез других локализаций

 

ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

 

Рубрики. Шифр по МКБ-10 Характеристика изменений
B90.9 а) органы дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.
B90.0; B90.1; B90.2; B90.8 б) другие органы: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств

 

IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ ПРИЗНАКОВ И СОСТОЯНИЙ БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 
    В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используют фтизиатры нашей страны при постановке диагноза туберкулеза и определении тактики ведения больного. Для кодирования наиболее важных из них необходимо применять дополнительные знаки.
 

ХАРАКТЕРИСТИКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЗНАКОВ

 

Дополнительный знак Код, подлежащий дополнительному кодированию Характеристика
5-й A15 - A19 Форма и локализация туберкулеза
6-й A15 - A19 Распад ткани, свищи и прочие деструктивные изменения
7-й A15 - A18 A19 (часть) Сочетанное поражение туберкулезом различных органов
8-й A15 - A19 Хирургическое лечение
9-й A15 - A19 Неосложненное или осложненное течение
10-й A17 - A19 Наличие или отсутствие МБТ при туберкулезе внелегочных локализаций

 
    Для обозначения соответствующих признаков в отечественной клинической классификации туберкулеза в соответствии с шифром МКБ-10 разработаны кодовые словари.
 

4.1. Дополнительный 5-й знак

 

КОДИРОВАНИЕ ФОРМ И ЛОКАЛИЗАЦИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.
 

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

 
    A15.0 - A15.3; A16.0 - A16.2 Туберкулез легких
    1 - очаговый туберкулез
    2 - инфильтративный туберкулез
    3 - казеозная пневмония
    4 - туберкулема легких
    5 - кавернозный туберкулез
    6 - фиброзно-кавернозный туберкулез легких
    7 - цирротический туберкулез легких
    8 - диссеминированный туберкулез легких
 

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 
    A15.4; A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (вторичный)
    1 - бронхопульмональных
    2 - паратрахеальных
    3 - трахеобронхиальных
    4 - бифуркационных
    5 - парааортальных
    6 - прочих групп
    7 - множественные локализации
    8 - БДУ
    A15.5; A16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов
    1 - бронхов
    2 - гортани
    3 - трахеи
    4 - другие локализации
    5 - сочетанное поражение
    A15.6; A16.5 Туберкулезный плеврит (вторичный)
    1 - туберкулез плевры
    2 - туберкулезная эмпиема
    3 - междолевой плеврит
    4 - другие локализации
    5 - сочетанное поражение
    A15.7; A16.7 Первичный туберкулез органов дыхания
    1 - первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков
    2 - первичный туберкулезный комплекс
    3 - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
    4 - туберкулез плевры
    5 - другие локализации
    6 - сочетанное поражение
    A15.8; A16.8 Туберкулез других органов дыхания
    1 - туберкулез носа
    2 - полости рта
    3 - придаточных пазух
    4 - другая локализация
    5 - сочетанное поражение
 

ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ

 
    A17 Туберкулез нервной системы
    A17.0 Туберкулезный менингит
    1 - туберкулез мозговых оболочек
    2 - туберкулезный лептоменингит
    A17.1 Менингиальная туберкулема
    1 - туберкулема мозговых оболочек
    A17.8 Туберкулез нервной системы других локализаций
    1 - туберкулема головного мозга
    2 - туберкулез спинного мозга
    3 - абсцесс головного мозга
    4 - менингоэнцефалит
    5 - миелит
    A17.9 Туберкулез нервной системы неуточненной локализации
    1 - туберкулез нервной системы неуточненной локализации
    A18 Туберкулез других органов
    A18.0 Туберкулез костей и суставов
    1 - тазобедренный сустав
    2 - коленный сустав
    3 - позвоночник
    4 - мелкие суставы
    5 - плоские кости
    6 - другие локализации
    7 - сочетанное поражение
    A18.1 Туберкулез мочеполовых органов
    1 - почек
    2 - мочеточника
    3 - мочевого пузыря
    4 - уретры
    5 - мужских половых органов
    6 - женских половых органов
    7 - другие локализации
    8 - сочетанные поражения
    A18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов
    1 - лимфатические подчелюстные узлы
    2 - шейные
    3 - подмышечные
    4 - паховые
    5 - другие локализации
    6 - сочетанные поражения
    7 - БДУ
    A18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
    1 - кишечника
    2 - брюшины
    3 - брыжеечных лимфатических узлов
    4 - другие локализации
    5 - сочетанные поражения
    A18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
    1 - волчанка язвенная
    2 - обыкновенная
    3 - века
    4 - скрофулодерма
    5 - папуло-некротический туберкулез
    6 - другие формы
    7 - БДУ
    A18.5 Туберкулез глаза
    1 - хориоретинит
    2 - эписклерит
    3 - интерстициальный кератит
    4 - иридоциклит
    5 - кератоконъюнктивит интерстициальный
    6 - кератоконъюнктивит фликтенулезный
    7 - другие локализации
    8 - сочетанные поражения
    A18.6 Туберкулез уха
    1 - туберкулез уха
    А18.7 Туберкулез надпочечника
    1 - туберкулез надпочечника
    A18.8 Туберкулез других уточненных органов
    1 - эндокарда
    2 - миокарда
    3 - перикарда
    4 - пищевода
    5 - щитовидной железы
    6 - другие локализации
    7 - сочетанные поражения
    A19 Милиарный туберкулез
    A19.0 Острый милиарный туберкулез
    1 - милиарный туберкулез легких
    2 - милиарный туберкулез других локализаций
    A19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации
    1 - генерализованный
    2 - полисерозит
    A19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
    1 - острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
    A19.8 Другие формы милиарного туберкулеза
    1 - другие формы милиарного туберкулеза
    A19.9 Милиарный туберкулез неуточненной локализации
    1 - милиарный туберкулез неуточненной локализации
 

4.2. Дополнительный 6-й знак

 

КОДИРОВАНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ТКАНЯХ

 
    Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.
    1 - без распада
    2 - распад (свищи, язвенные изменения, прочие деструкции)
    3 - без упоминания о распаде
 

4.3. Дополнительный 7-й знак

 

КОДИРОВАНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

 
    Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A18, A19.
    1 - поражен один орган
    2 - туберкулез органов дыхания + туберкулез внелегочных локализаций
    3 - туберкулез внелегочных локализаций + туберкулез других внелегочных локализаций
 

4.4. Дополнительный 8-й знак

 

КОДИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

 
    Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.
    1 - операция не проводилась
    2 - операция проведена
 

4.5. Дополнительный 9-й знак

 

КОДИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    Дополнительному кодированию подлежат коды A15 - A19.
    1 - неосложненное течение
    2 - осложненное течение
 

4.6. Дополнительный 10-й знак

 

КОДИРОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ МБТ У БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМИ ЛОКАЛИЗАЦИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    Дополнительному кодированию подлежат коды A17 - A19.
    1 - МБТ+ подтверждено бактериоскопически, с наличием или отсутствием роста культуры
    2 - МБТ+ подтверждено только ростом культуры
    3 - МБТ+ подтверждено гистологически
    4 - МБТ- при отрицательных бактериологических или гистологических исследованиях
    5 - МБТ- без проведения бактериологических и гистологических исследований
    6 - МБТ- без упоминания о бактериологическом или гистологическом исследовании МБТ или без указания метода
 

4.7. Примеры кодирования активного туберкулеза различных локализаций

 
    С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать определенную последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания - "туберкулез":
    a. туберкулез (1 - 3-й знаки);
    b. локализация (4-й знак, в кодах A15 - A16 - частично);
    c. форма туберкулеза или уточненная локализация (5-й знак);
    d. наличие или отсутствие МБТ и метод исследования при туберкулезе внелегочных локализаций (10-й знак);
    e. наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);
    f. сочетанное поражение органов туберкулезом (7-й знак);
    g. наличие или отсутствие осложнения (9-й знак);
    h. проведение хирургических операций (8-й знак).
    Первые 4 знака означают основное кодирование, 5 - 10 знаки - дополнительное кодирование.
    Примеры кодирования
    1. Туберкулез легких, очаговый, МБТ+ (метод посева), с распадом.
 

A15. 1. 1. 2. 1. 1. 1.

 
    2. Туберкулез легких, инфильтративный, МБТ+ (метод посева), с распадом. Туберкулез кожи.
 

A15. 1. 2. 2. 2. 1. 1.

 
    3. Туберкулез легких, очаговый, МБТ- (без упоминания об исследовании), без распада.
 

A16. 2. 1. 1. 1. 1. 1.

 
    4. Туберкулез легких, казеозная пневмония, МБТ+ (метод микроскопии), с распадом. Туберкулез почек. Легочно-сердечная недостаточность.
 

A15. 0. 3. 2. 2. 1. 2.

 
    5. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный, МБТ+ (метод микроскопии). Кровохаркание. Туберкулез глаз.
 

A15. 0. 6. 2. 2. 1. 2.

 
    6. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный, МБТ+ (подтвержденный гистологически). Хирургическая операция.
 

A15. 2. 6. 2. 1. 2. 1.

 
    7. Туберкулез легких, цирротический, амилоидоз.
 

A16. 2. 7. 2. 1. 1. 2.

 
    8. Туберкулез легких диссеминированный, с распадом (хронический). Туберкулез мужских половых органов.
 

A16. 2. 8. 2. 2. 1. 1.

 
    9. Туберкулез милиарный, генерализованный, МБТ-.
 

A19. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 6.

 
    10. Туберкулез головного мозга, МБТ- (метод посева). Парезы нижних конечностей. Очаговый туберкулез легких.
 

A17. 8. 1. 1. 2. 1. 2. 4.

 
    11. Туберкулез позвоночника (с натечником), МБТ+ (гистологический метод), хирургическая операция. Туберкулез плевры.
 

A18. 0. 3. 2. 2. 2. 2. 2.

 
    12. Туберкулез почек (с каверной), МБТ+ (метод посева).
 

A18. 1. 1. 2. 1. 1. 1. 2.

 
    13. Туберкулезный иридоциклит. Туберкулез перифирических лимфатических узлов.
 

A18. 5. 4. 1. 2. 1. 1. 6.

 

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА И СОСТОЯНИЙ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 
    Последствия туберкулеза B90
 

5.1. Отдаленные последствия внелегочного туберкулеза

 
    Отдаленные последствия туберкулеза по МКБ-10 кодируют четырьмя знаками с учетом локализации туберкулезного поражения.
    Действующей системой диспансерного наблюдения больных туберкулезом предусмотрен учет пациентов, излеченных от внелегочных локализаций туберкулеза, по III группе в зависимости от сроков излечения от туберкулеза. Для обозначения группы учета (ГУ) лиц, излеченных от туберкулеза внелегочных локализаций, вводится 5-й знак.
 

КОДИРОВАНИЕ ГРУППЫ УЧЕТА ЛИЦ, ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНЕЛЕГОЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

 
    B90.0 Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы
    B90.0.1 - III ГУ
    B90.0.2 - учету не подлежат
    B90.1 Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов
    B90.1.1 - III ГУ
    B90.1.2 - учету не подлежат
    B90.2 Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов
    B90.2.1 - III ГУ
    B90.2.2 - учету не подлежат
    B90.8 Отдаленные последствия туберкулеза других уточненных органов
    B90.8.1 - III ГУ
    B90.8.2 - учету не подлежат
 

5.2. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания

 
    Действующей системой диспансерного наблюдения больных туберкулезом предусмотрен учет пациентов, излеченных от туберкулеза органов дыхания, по III группе диспансерного наблюдения в зависимости от сроков излечения от туберкулеза. У детей и подростков выделяют подгруппы III-A (впервые выявленные с остаточными посттуберкулезными изменениями) и III-Б (переведенные из I и II групп, а также III-A подгруппы). Для обозначения группы учета (ГУ) лиц, излеченных от туберкулеза органов дыхания, вводится 5-й знак.
 

КОДИРОВАНИЕ ГРУППЫ УЧЕТА ЛИЦ, ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 
    B90.9 Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания
    B90.9.1 III ГУ для взрослых

B90.9.2 III-А ГУ Для детей и подростков
B90.9.3 III-Б ГУ

    B90.9.4 - учету не подлежат
 

VI. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 

6.1. Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза

 
    В МКБ-10 в класс R00 - R99 включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках. К этому классу относят, в том числе, случаи, при которых более точная диагностика невозможна даже после изучения всех имеющихся фактических данных. Под применяемым в МКБ-10 термином "анормальные реакции на туберкулиновую пробу" (код R76.1) следует понимать положительную туберкулиновую реакцию на введение туберкулина в результате инфицирования МБТ.
    Для кодирования состояния инфицирования МБТ детей и подростков, которых должны наблюдать в противотуберкулезных учреждениях по VI группе диспансерного учета, следует применять R76.1.
    Для обозначения подгрупп диспансерного учета VI-А, VI-Б и VI-В введен 5-й знак: для VI-А - 1, VI-Б - 2, VI-В - 3.
 
    Анормальные реакции на туберкулиновую пробу R76.1
    VI группа диспансерного учета - R76.1
 

КОДИРОВАНИЕ ПОДГРУППЫ VI ГДУ

 
    R76.1.1 - подгруппа А - вираж (первичное инфицирование)
    R76.1.2 - подгруппа Б - гиперергическая реакция
    R76.1.3 - подгруппа В - нарастание размера туберкулиновой реакции
 

6.2. Осложнения после введения вакцины БЦЖ

 
    В разделе Y40 - Y84 в МКБ-10 показываются осложнения терапевтических и хирургических вмешательств. В рубриках Y40 - Y59 указываются осложнения, вызванные лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, являющимися причиной неблагоприятных реакций при их терапевтическом применении. Осложнения на введение вакцины БЦЖ в МКБ-10 включены в рубрику Y58.0 (осложнения, вызванные бактериальными вакцинами).
    Для кодирования осложнений на введение вакцины БЦЖ, вследствие которых дети и подростки должны наблюдаться по V группе диспансерного учета, применяется код Y58.0. Для уточнения характера осложнений после введения противотуберкулезной вакцины предлагается использовать 5-й знак.
 

КОДИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ (V ГДУ)

 
    Y58.0 - осложнения от введения вакцины БЦЖ
    Y58.0.1 - подкожный холодный абсцесс
    Y58.0.2 - поверхностная язва
    Y58.0.3 - поствакцинный лимфаденит
    Y58.0.4 - келоидный рубец
    Y58.0.5 - диссемированная БЦЖ инфекция
    Y58.0.6 - БЦЖ-остит
    Y58.0.7 - пост-БЦЖ синдром
 

6.3. Контакт с больным туберкулезом и возможность заражения туберкулезом

 
    Сведения о контакте с больным туберкулезом находятся в рубрике Z. Для кодирования контакта с больным туберкулезом и возможности в связи с этим заражения туберкулезом окружающих следует применять код Z20.1. С целью регистрации характера контакта предлагается ввести 5-й знак.
 

КОДИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРА КОНТАКТА (IV ГУ)

 
    Z20.1.1 - контакт семейный с бактериовыделителем
    Z20.1.2 - контакт семейный с больным туберкулезом, не выделяющим МБТ
    Z20.1.3 - контакт профессиональный
    Z20.1.4 - контакт производственный с бактериовыделителем
    Z20.1.5 - контакт прочий
 

6.4. Туберкулез сомнительной активности и дифференциально-диагностические случаи

 
    Состояния, подозрительные на туберкулез, обозначены в рубрике Z. Для кодирования туберкулеза неясной активности и дифференциально-диагностических случаев следует применять код Z03.0. Пациенты, у которых активность туберкулеза вызывает сомнение и у которых проводится дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезного заболевания, должны находиться под диспансерным наблюдением фтизиатра по "0" группе учета. Для регистрации характера диагностических мероприятий вводится 5-й знак.
 

КОДИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

 
    Z03.0.1 - туберкулез сомнительной активности
    Z03.0.2 - дифференциальная диагностика
 

6.5. Состояние выздоровления больных туберкулезом после применения хирургических методов лечения

 
    Для кодирования состояния выздоровления после применения хирургических методов лечения, т.е. после снятия диагноза активного туберкулеза, рекомендуется применять шифр Z54.0.
 

6.6. Специальное скрининговое обследование с целью выявления туберкулеза органов дыхания

 
    Для кодирования скринингового обследования с целью выявления больных туберкулезом органов дыхания рекомендуется применять шифр Z11.1.
 

6.7. Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)

 

Проведение вакцинации БЦЖ

 
    В МКБ-10 применен термин "необходимость иммунизации против туберкулеза". Под этим термином следует понимать введение вакцины БЦЖ, т.е. проведение вакцинации и ревакцинации против туберкулеза.
    Для кодирования выполнения этого мероприятия рекомендуется применять шифр Z23.2.
 

Непроведенная вакцинация БЦЖ

 
    Для кодирования непроведенной иммунизации различными вакцинами применяют код Z28.
 

КОДИРОВАНИЕ НЕПРОВЕДЕННОЙ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

 
    Для кодирования непроведенной иммунизации против туберкулеза вводится 5-й знак - 1.
    Z28.-1
    Z28.0.1 - иммунизация не проведена из-за медицинских противопоказаний
    Z28.1.1 - иммунизация не проведена из-за отказа пациента по причине его убеждений или группового давления
    Z28.2.1 - иммунизация не проведена из-за отказа пациента по другой или неуточненной причине
    Z28.8.1 - иммунизация не проведена по другой причине
    Z28.9.1 - иммунизация не проведена по неуточненной причине
 
 
 

Приложение N 4
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109

 

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ

 

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 N 855)

 

I. ЦЕЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ

 
    Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
    1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:
    - выявление лиц, впервые инфицированных МБТ ("вираж" туберкулиновых проб);
    - выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
    - отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
    - ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
    - определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
    При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).
    1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
    - дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
    - диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
    - определение "порога" индивидуальной чувствительности к туберкулину;
    - определение активности туберкулезного процесса;
    - оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
    При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.
 

II. ПРЕПАРАТЫ ТУБЕРКУЛИНА

 
    Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами.
    Допускается использование только зарегистрированных в Российской Федерации препаратов туберкулина.
    Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики (очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ (диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА тест-системы).
 

2.1. Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)

 
    Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина.
    Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
    Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.
    Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национального стандарта туберкулина ППД.
    В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.
 

2.2. Препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза

 
    Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам МБТ. В клинике туберкулеза используют как иммунологический тест для определения активности процесса и эффективности лечения. Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза "туберкулез различной локализации", оценки эффективности лечения, назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60 - 70%, а специфичность около 90%, что не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.
 

III. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ

 
    Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.
    Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой N 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.
    Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока.
    На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не мене 7 - 9 мм в диаметре беловатого цвета.
    Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.
    Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.
 

IV. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

 
    Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию.
    При постановке пробы Манту реакцию считают:
    - отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм);
    - сомнительной при инфильтрате размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
    - положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
    Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5 - 9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10 - 14 мм, выраженными - 15 - 16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
 

V. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

 
    При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют:
    а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
    б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
    в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.
    Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.
 

5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

 
    В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.
    Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
    Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше чем через 6 месяцев.
    Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у) и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечают: а) предприятие - изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.
    При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в вуз.
    При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 - 95% детского и подросткового населения административной территории.
    Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.
    Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:
    - кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
    - аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
    С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
    Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.
 

5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

 
    С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата.
    Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, при сохранении медицинских противопоказаний пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, преимущественно осенью.
    С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:
    - с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
    - с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
    - с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
    Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:
    - о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
    - о результатах туберкулиновых проб по годам;
    - о контакте с больным туберкулезом;
    - о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
    - о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
    - о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
    - данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
    - заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.
    При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:
    - интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
    - количество полученных прививок БЦЖ;
    - наличие и размер послевакцинных рубчиков;
    - срок, прошедший после прививки;
    - наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
    - наличие клинических признаков заболевания.
    При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.
    Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:
    - впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
    - стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более;
    - резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и подростков);
    - постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.
    Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.
    Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.
    Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1 - 3 месяца. Снижение после неспецифического лечения чувствительности к туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.
    Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в диспансерную группу включают:
    - туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная градуированная проба);