Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 507 087. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Дата документа17.06.2011
Статус документаОтменен/утратил силу
МеткиПриказ
х
Документ отменен / утратил силу
Примечания к документу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    
    Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г. N 21256
    


ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 17 июня 2011 г. N 195

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 
    В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:
    1. Утвердить:
    форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;
    форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
    форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
    форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
    форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
    форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
    форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
    форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
    форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
    форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
 

Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ

 
 
    

Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     
                                                     
    (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

    

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ (ОПЛАТЕ ОТПУСКА)

 
    Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):
 

- пособие по временной нетрудоспособности
 
- пособие по беременности и родам
 
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
 
- единовременное пособие при рождении ребенка
 
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
 
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
 
- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
 

    

путем перечисления в кредитную организацию     почтовым переводом  
<1> наименование банка:                                                                    
счет N                                           БИК                  

 
    Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
 

I.                                                                                    
  (Ф.И.О.)

    II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
 

паспорт   серия         N             дата выдачи                    
временное удостоверение личности   N             действует до                    
иной документ   серия     N               действует до                    

    

III. Сведения о месте жительства (пребывания)                                          
                                           
                                                                                   
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

 
    Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
 
    I. Единовременного пособия при рождении ребенка:
 

справка ф. N 24 от                     N          
                                 
<2> свидетельство о рождении ребенка от                     N          
                                 
<3> иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от                     N          
                                 
справка от другого родителя о неполучении пособия от                     N          
                                 
решение об установлении опеки от                     N          
                                 
решение об усыновлении от                     N          
                                 
договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от                     N          

 
    II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
 

свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход, от                     N          
                                 
решение об установлении над ребенком опеки от                     N          
                                 
<4> иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от                     N          
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей)  
   
либо свидетельство о его (их) смерти  

    

справка от отца   матери   обоих родителей   о неполучении пособия
от                     N           от                     N          
<5> справка о неполучении пособия по другим местам работы от                     N          
                                 
Постоянное проживание   работа   в зоне с правом на отселение  
в зоне отселения
в зоне с льготным социально-экономическим статусом

 
    Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении
 

                   
(Подпись заявителя/его уполномоченного представителя)   (дата подачи заявления)
<6>                                                                                  
                                                                                 
  (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы" или "внешнее совместительство")
СНИЛС заявителя       -       -                              
                                                     
ИНН нетрудоспособного                                              
                                                     
<7> Заявление работника о замене календарных годов     2 0     на 2 0       2 0     на 2 0    
                                                     
<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году
                                                     
  <*> расчетный период                     -                        
                                                     
  <*> число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата      

 
    



<9> сведения о среднем заработке за расчетный период                    
Период простоя с                     по                    

 
    <10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности

не назначается с                     по                    
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным  
   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)

 
    Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
 
    Документы представлены в полном объеме и проверены
 

   
(Ф.И.О.)   (подпись)

 
    








частью 1
частью 2от 29.12.2006 N 255-ФЗ

частью 1


Приложение N 2
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета
    или с применением печатающих устройств.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

форма

ОПИСЬ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ВИДОВ ПОСОБИЙ

 
    Сведения о страхователе:

Регистрационный номер                     /                      
Код подчиненности            
ИНН                         КПП                    
Настоящим удостоверяется, что                                                          
представил в                                                                            
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

    следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:
 

N п/п Фамилия и инициалы заявителя <*> Вид выплаты Краткое наименование представленных документов Количество страниц
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
                                                                                     
Документы представил:      
  (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)
       
<**> Документы принял:      
  (должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)
     
    (дата)

    
    






Приложение N 3
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета
    или с применением печатающих устройств.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

 
    Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
 
    Сведения о получателях пособия:
 

N п/п Фамилия и инициалы работника Период временной нетрудоспособности Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.) Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)
  с   по  
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
                                                                                   
Итого X X X                  

 
    Сведения о страхователе:

Регистрационный номер                     /                      
Код подчиненности            
ИНН                         КПП                    

 
    Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

                                                                                   
   
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))   (подпись)
  М.П.

    
 
 

Приложение N 4
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    

<1> Страхователь _________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)  Регистрационный номер ___________________/__________________Код подчиненности ___________________________________ИНН ________________________ КПП _________________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства физического лица ______________ __________________________________________________________________ <2> Заявитель ____________________________________________________ (Ф.И.О.)   Сведения о документе, удостоверяющем личность ______________________________________________________________________________________(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)   Сведения о месте жительства ______________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))   Извещение о представлении недостающих документов или сведений от __________ N _________   На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временнойнетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в __________________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) __________________________________________________________________ (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям) _________________________________________________________________: (вид выплаты)  <3> 1) __________________________________________________________, 2) __________________________________________________________, 3) __________________________________________________________, 4) __________________________________________________________, 5) __________________________________________________________.   Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О.) (подпись)   М.П.   <4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил __________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) __________________________________________________________________ либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))   ________________ _________________________ (дата) (подпись)  


<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю. <2> Заполняется в случае направления извещения заявителю. <3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются. <4> Заполняется в случае вручения извещения о представлениинедостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).      

Приложение N 5
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))   Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности от __________ N _________  __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   сообщает, что ___________________________________________________, (Ф.И.О. застрахованного лица) проживающему по адресу ___________________________________________ __________________________________________________________________(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))   на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)   Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О.) (подпись)   М.П.   <*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил: __________________________________________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))   ________________ _________________________ (дата) (подпись)


<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе вназначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).      

Приложение N 6
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета
    или с применением печатающих устройств.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

В                                                    
                                                     
                                                     
                                                     
                                                     
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                                         
  От                                                    
                                                     

Ведется подготовка документа. Ожидайте