Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 366. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Дата документа17.06.2011
Статус документаОтменен/утратил силу
МеткиПриказ
x
Документ отменен / утратил силу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    
    Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г. N 21256
    


 

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ
от 17 июня 2011 г. N 195

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 
    В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:
    1. Утвердить:
    форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;
    форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
    форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
    форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
    форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
    форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
    форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
    форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
    форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
    форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
 

Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ

 
 
    

Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

В                           
                            
                            
                            
                            
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                             
 От                           
                            
                            
  (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

    

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ (ОПЛАТЕ ОТПУСКА)

 
    Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):
 

- пособие по временной нетрудоспособности
 
- пособие по беременности и родам
 
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
 
- единовременное пособие при рождении ребенка
 
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
 
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
 
- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
 

    

путем перечисления в кредитную организацию   почтовым переводом  

 

<1> наименование банка:                                  

 

счет N                      БИК          

 
    Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
 

I.                                           
 (Ф.И.О.)

    II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
 

паспорт  серия     N       дата выдачи           

 

временное удостоверение личности N       действует до           

 

иной документ  серия   N        действует до           

    

III. Сведения о месте жительства (пребывания)                      
                      
                                          
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

 
    Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
 
    I. Единовременного пособия при рождении ребенка:
 

справка ф. N 24от           N     
                 
<2> свидетельство о рождении ребенкаот           N     
                 
<3> иной документ, подтверждающий рождение ребенка,от           N     
                 
справка от другого родителя о неполучении пособия от           N     
                 
решение об установлении опекиот           N     
                 
решение об усыновлении от           N     
                 
договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от           N     

 
    II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
 

свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход,от           N     
                 
решение об установлении над ребенком опеки от           N     
                 
<4> иной документ, подтверждающий рождение ребенка,от           N     

 

наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей) 
  
либо свидетельство о его (их) смерти  

    

справка от отца  матери  обоих родителей  о неполучении пособия

 

от           N      от           N      

 

<5> справка о неполучении пособия по другим местам работы от           N     
                 

Постоянное проживание  работа  в зоне с правом на отселение  

 

в зоне отселения

 

в зоне с льготным социально-экономическим статусом

 
    Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении
 

          
(Подпись заявителя/его уполномоченного представителя)  (дата подачи заявления)

 

<6>                                          
                                         
 (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы" или "внешнее совместительство")

 

СНИЛС заявителя    -   -               
                           
ИНН нетрудоспособного                       
                           
<7> Заявление работника о замене календарных годов   20  на20   20  на20  
                           
<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году
                           
 <*> расчетный период          -            
                           
 <*> число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата    

 
    


    <*> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.
 

<9> сведения о среднем заработке за расчетный период           

 

Период простоя с          по          

 
    <10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности

не назначаетсяс          по          

 

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным  

 

  
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))  (подпись)

 
    Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
 
    Документы представлены в полном объеме и проверены
 

  
(Ф.И.О.) (подпись)

 
    


    <1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.
    <2> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.
    <3> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.
    <4> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.
    <5> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
    <6> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
    <7> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
    <8> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.
    <9> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.
    <10> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета
    или с применением печатающих устройств.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

форма

 

ОПИСЬ ЗАЯВЛЕНИЙ И ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ВИДОВ ПОСОБИЙ

 
    Сведения о страхователе:

Регистрационный номер           /           

 

Код подчиненности       

 

ИНН             КПП           

 

Настоящим удостоверяется, что                              

 

представил в                                       
 (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

    следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:
 

N п/п Фамилия и инициалы заявителя <*> Вид выплаты Краткое наименование представленных документов Количество страниц
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           

 

Документы представил:    
 (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))  (подпись)
    
<**> Документы принял:    
 (должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)  (подпись)
   
  (дата)

    
    


    <*> Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
    <**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.
 
 
 

Приложение N 3
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета
    или с применением печатающих устройств.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

В                           
                            
                            
                            
                            
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                             
 От                           
                            
                            
                            
                            
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

 
    Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
 
    Сведения о получателях пособия:
 

N п/п Фамилия и инициалы работника Период временной нетрудоспособности Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.) Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)
 с  по 
                                          
                                          
                                          
                                          
                                          
Итого X X X          

 
    Сведения о страхователе:

Регистрационный номер           /           

 

Код подчиненности       

 

ИНН             КПП           

 
    Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

                                          

 

  
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя))  (подпись)
 М.П.

    
 
 

Приложение N 4
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    

<1> Страхователь _________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)   Регистрационный номер ___________________/__________________ Код подчиненности ___________________________________ ИНН ________________________ КПП _________________________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства физического лица ______________ __________________________________________________________________ <2> Заявитель ____________________________________________________ (Ф.И.О.)   Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________ __________________________________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)   Сведения о месте жительства ______________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))   Извещение о представлении недостающих документов или сведений от __________ N _________   На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ________________ __________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) __________________________________________________________________ (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям) _________________________________________________________________: (вид выплаты)   <3> 1) __________________________________________________________, 2) __________________________________________________________, 3) __________________________________________________________, 4) __________________________________________________________, 5) __________________________________________________________.   Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О.) (подпись)   М.П.   <4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил __________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) __________________________________________________________________ либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))   ________________ _________________________ (дата) (подпись)  


<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю. <2> Заполняется в случае направления извещения заявителю. <3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются. <4> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).      

Приложение N 5
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))   Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности от __________ N _________   __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   сообщает, что ___________________________________________________, (Ф.И.О. застрахованного лица) проживающему по адресу ___________________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))   на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)   Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О.) (подпись)   М.П.   <*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил: __________________________________________________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))   ________________ _________________________ (дата) (подпись)


<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).      

Приложение N 6
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011 N 195

    
    Записи выполняются на русском языке
    печатными буквами чернилами черного цвета
    или с применением печатающих устройств.
    Допускается использование гелевой, капиллярной,
    перьевой ручки. Записи не должны заходить
    за пределы границ ячеек, предусмотренных
    для внесения соответствующих записей.
 

В                           
                            
                            
                            
                            
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)