Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 506 329. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ И ПОРЯДКА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Дата документа07.04.2011
Статус документаНе действует
МеткиПриказ
x
Документ не действует
Данная редакция документа не действует в связи с внесением в нее изменений. Перейти к действующей редакции документа.

    

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ
от 7 апреля 2011 г. N 79

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ И ПОРЯДКА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 
    В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:
    Утвердить Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.
 

Председатель
А.В.ЮРИН

 
 
 

Утверждено
Приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 7 апреля 2011 г. N 79

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ И ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Лист регистрации изменений
дата изм. номера пунктов (подпунктов, страниц) всего листов (страниц) в докум. примечание
измененных замененных новых аннулированных
       
       
       

 

1. Цель документа

 
    Целью настоящего документа является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.
 

2. Сокращения

 
    Перечень сокращений, используемых в документе.
 

N Сокращение Определение
1. ЕНП Единый номер полиса ОМС
2. ЕРЗ (ЕРП) Единый регистр застрахованных лиц (полисов)
3. ЗАГС Органы записи актов гражданского состояния
4. ЗЛ Застрахованное лицо
5. ИС Информационная система
6. МО Медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение)
7. МП Медицинская помощь
8. МТР Межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования
9. МЭК Медико-экономический контроль
10. МЭЭ Медико-экономическая экспертиза
11. НСИ Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы
12. ОГРН Основной государственный регистрационный номер - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц"
13. ОКАТО Общероссийский классификатор административнотерриториального деления
14. ОКОПФ Общероссийский классификатор организационно-правовых форм
15. ОМС Обязательное медицинское страхование
16. Полис Полис обязательного медицинского страхования
17. Правила ОМС Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации N 158н от 28.02.2011
18. ПУ Персонифицированный учет
19. ПФР Пенсионный фонд Российской Федерации
20. РИС ОМС Региональная информационная система обязательного медицинского страхования
21. РС Региональный сегмент
22. СМО Страховая медицинская организация (работающая в данном субъекте). Обособленные подразделения (филиалы) страховой медицинской организации, действующие на территориях разных субъектов, считаются разными страховыми медицинскими организациями
23. ТФОМС Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
24. ФЛК Форматно-логический контроль
25. ФОМС Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
26. ФСС Фонд социального страхования Российской Федерации
27. ЦС Центральный сегмент
28. ЭКМП Экспертиза качества медицинской помощи

 

3. Область применения и порядок вступления в силу

 
    Сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.
    Особенности сроков перехода на применение положений некоторых разделов настоящего документа приведены ниже:
 

N пункта Наименование Сроки перехода Примечание
Приложение Б Информационное взаимодействие между региональным и центральным сегментами единого регистра застрахованных лиц в формате XML Не позднее 01.05.2011  
Приложение В Информационное взаимодействие между региональным и центральным сегментами единого регистра застрахованных лиц в формате CSV С даты утверждения Действует до 01.05.2011
Приложение Г Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Не позднее 01.09.2011  
Приложение Д Информационное взаимодействие между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи Не позднее 01.09.2011  
Приложение Е Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в формате XML Не позднее 01.06.2011  
Приложение Ж Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в формате DBF С даты утверждения Действует до 01.06.2011
П. 4.2. Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС Не позднее 01.05.2011  

 

4. Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования

 

Структура ИС ОМС

 

Таблица 1. Структура ИС ОМС

 

N Подсистема Номер пункта документа
1. Информационная система Федерального фонда обязательного медицинского страхования В данном документе не описывается
2. Региональная информационная система обязательного медицинского страхования П. 4.3

 

4.1. Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС

 

Таблица 2. Перечень НСИ и реестров

 

N п/п Код Наименование Примечание
1. M001 Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10)  
2. V001 Номенклатура работ и услуг в здравоохранении  
3. V002 Классификатор профилей оказанной медицинской помощи На основе Перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности постановления, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 29.01.2007, N 5, ст. 656)
4. V003 Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи Приказ Минздравсоцразвития России от 10.05.2007 N 323
5. V004 Классификатор медицинских специальностей Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.04.2009 N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 176н (ред. от 30.05.2010) "О Номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации"
6. V005 Классификатор пола застрахованного Приложение А Настоящего документа
7. V006 Классификатор условий оказания медицинской помощи Приложение А Настоящего документа
8. V007 Номенклатура МО Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 627 (ред. от 19.11.2008) "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения"
9. V008 Классификатор видов медицинской помощи Приложение А Настоящего документа
10. V009 Классификатор результатов обращения за медицинской помощью Приложение А Настоящего документа
11. V010 Классификатор способов оплаты медицинской помощи Приложение А Настоящего документа
12. V011 Государственный реестр лекарственных средств Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2010 N 746н
13. V012 Классификатор исходов заболевания Приложение А Настоящего документа
14. F001 Справочник территориальных фондов ОМС Приложение А Настоящего документа
15. F002 Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Приложение А Настоящего документа
16. F003 Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Приложение А Настоящего документа
17. F004 Единый реестр экспертов качества медицинской помощи Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования
18. F005 Классификатор статусов оплаты услуги Приложение А Настоящего документа
19. F006 Классификатор видов контроля <*> Приложение А Настоящего документа
20. F007 Классификатор ведомственной принадлежности медицинской организации Приложение А Настоящего документа
21. F008 Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС, выданный после 01.05.2011) Приложение А Настоящего документа
22. F009 Классификатор статуса застрахованного лица Приложение А Настоящего документа
23. F010 Классификатор субъектов Российской Федерации Приложение А Настоящего документа
24. F011 Классификатор типов документов, удостоверяющих личность Приложение А Настоящего документа
25. F012 Справочник ошибок форматнологического контроля Приложение А Настоящего документа
26. F013 Реестр пунктов выдачи полисов Приложение А Настоящего документа <**>
27. F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи Приложение А Настоящего документа
28. O001 Общероссийский классификатор стран мира (ОКСМ) Постановление Госстандарта РФ от 14.12.2001 N 529-ст (ред. от 20.07.2010) "О принятии и введении в действие Общероссийского классификатора стран мира"
29. O002 Общероссийский классификатор административнотерриториального деления (ОКАТО) "ОК 019-95. Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления" (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 31.07.1995 N 413)
30. O003 Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД) "ОК 029-2007 (КДЕС Ред. 1.1). Общероссийский классификатор видов экономической деятельности" (утв. Приказом Ростехрегулирования от 22.11.2007 N 329-ст)
31. O004 Общероссийский классификатор форм собственности (ОКФС) Постановление Госстандарта РФ от 30.05.1999 N 97 (ред. от 25.10.2009) "О принятии и введении в действие Общероссийских классификаторов" (вместе с "ОК 02799. Общероссийский классификатор форм собственности", "ОК 028-99. Общероссийский классификатор организационно-правовых форм")
32. O005 Общероссийский классификатор организационно-правовых форм (ОКОПФ) Постановление Госстандарта РФ от 30.05.1999 N 97 (ред. от 25.10.2009) "О принятии и введении в действие Общероссийских классификаторов" (вместе с "ОК 02799. Общероссийский классификатор форм собственности", "ОК 028-99. Общероссийский классификатор организационно-правовых форм")
33. R001 Классификатор причин внесения изменений в РС ЕРЗ Приложение А Настоящего документа
34. R002 Классификатор форм изготовления полиса В соответствии с Правилами ОМС. Приложение А Настоящего документа
35. R003 Классификатор способов подачи заявления В соответствии с Правилами ОМС. Приложение А Настоящего документа
36. R004 Классификатор результатов обработки заявки Приложение А Настоящего документа

 
    


    <*> Контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
    <**> Код (номер) пункта выдачи полисов формируется для данной СМО внутри региона.
 

4.2. Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС

 
    Участники информационного взаимодействия:
    - федеральный фонд обязательного медицинского страхования,
    - территориальные фонды обязательного медицинского страхования,
    - страховые медицинские организации,
    - медицинские организации.
 
    Схема информационного взаимодействия при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС представлена на Рисунке 1.
 

 

Рис. 1. Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС.

 
    Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ведение своих сегментов единых реестров и справочника, указанных в подпунктах 14 - 16 Таблицы 2 настоящего документа, на корпоративном сайте Федерального фонда ОМС http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) или выкладывают изменения в виде файла формата XML (кодовая страница Windows-1251). Первоначальная загрузка возможна также в формате DBF (Dbase IV, кодовая страница 866 MS-DOS) (раздел Информационные ресурсы).
    Территориальные фонды обязательного медицинского страхования размещают на своем официальном сайте в сети Интернет свои сегменты, единого реестра медицинских организаций, страховых медицинских организаций, пунктов выдачи полисов и обеспечивают возможность их выгрузки в форматах XML (кодовая страница Windows-1251).
    Порядок предоставления файлов справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций описан в подпункте 4.2.1 настоящего документа.
    Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем корпоративном Интернет-сайте http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) Федеральный пакет НСИ, а также справочник территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестры медицинских организаций, страховых медицинских организаций.
    Файлы для формирования и ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи направляются в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet. Доступ к единому реестру экспертов качества медицинской помощи предоставляется ТФОМС и СМО на основании запроса ТФОМС, поступившего в ФОМС в электронной форме, путем направления сведений из единого реестра с использованием защищенных каналов связи VipNet. На корпоративном сайте указанные сведения не размещаются.
    Все участники информационного взаимодействия обеспечивают получение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включенной в Федеральный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций.
    4.2.1. Порядок предоставления файлов
    Первичная загрузка справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется на корпоративном Интернет-сайте Федерального фонда ОМС в разделе "Информационные ресурсы" территориальными фондами ОМС.
    Структура и состав показателей справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи описаны в Приложении А (F001 - F004, F013).
    При изменении сведений в справочнике территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций ответственный специалист территориального фонда ОМС актуализирует их на корпоративном Интернет-сайте Федерального фонда ОМС в разделе "Справочники и реестры" или выкладывает файл с изменениями в течение 2-х рабочих дней с даты внесения данных изменений, в раздел "Информационные ресурсы". Структура файлов с изменениями соответствует структуре файлов при первичной загрузке.
    Актуализация справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом ОМС на официальном Интернет-сайте Федерального фонда в течение 2-х рабочих дней со дня представления территориальными фондами ОМС информации об изменениях.
    4.2.2. Правила формирования федерального пакета НСИ
    При формировании федерального пакета НСИ файлы пакета должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя архивного файла должно быть сформировано по следующему правилу:
 
    NXYYMMVVV.ZIP,
 
    где:
    N - обязательный буквенный символ латинского алфавита;
    X - символ, определяющий тип файла, который может принимать значения:
    "i" - пакет с изменениями, содержащий только те справочники, по которым произошли изменения;
    "p" - Полный пакет, содержащий всю НСИ, за исключением справочника ТФОМС и Единых реестров (пункты 14 - 17 и 26);
    YY - две последние цифры года формирования пакета
    MM - номер месяца формирования пакета (01 - январь, 02 - февраль и т.д. до 12 - декабрь);
    VV - номер версии пакета: 01..99.
    ZIP - стандартное расширение имени файла, соответствующего типу архивного файла.
    Федеральный пакет НСИ формируется из классификаторов, приведенных в Таблице 2 настоящего документа (за исключением справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, пунктов выдачи полисов).
    Актуальные классификаторы, приведенные в пунктах 1 - 13, 18 - 25 и 27 таблицы 2 настоящего документа, включаются в федеральный пакет НСИ в формате XML (кодовая страница Windows-1251). Общероссийские классификаторы, приведенные в пунктах 28 - 32 Таблицы 2, включаются в федеральный пакет НСИ в формате DBF.
    Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке участника информационного взаимодействия. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении изменения вносятся в состав НСИ федерального пакета в течение 7-ми рабочих дней с даты поступления заявки.
 

4.3. Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования

 

Таблица 3. Структура региональной информационной системы обязательного медицинского страхования

 

N Подсистема Номер пункта документа <*>
1. Информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования П. 4.3.1
2. Информационная система страховой медицинской организации П. 4.3.2
3. Информационная система медицинской организации П. 4.3.3

 
    


    <*> Здесь и далее по тексту указывается номер пункта (подпункта) документа, в котором описаны требования к подсистеме или к функциям подсистемы.
 

Таблица 4. Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе

 

N Функция ИС ТФОМС ИС СМО ИС МО
1. Ведение регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц \/ \/  
2. Персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования \/ \/ \/
3. Учет обращений граждан \/ \/  
4. Информирование граждан \/ \/ \/
5. Ведение реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, пунктов выдачи полисов \/ \/  

 

Рис. 2. Общая схема информационного взаимодействия в сфере ОМС (не приводится)

 
    4.3.1. Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования
 

Таблица 5. Перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования

 

N Подсистема Номер пункта документа
1. Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц П. 4.3.1.1
2. Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования П. 4.3.1.2
3. Официальный сайт в сети Интернет территориального фонда обязательного медицинского страхования П. 4.3.1.3
4. Подсистема ведения НСИ П. 4.2

 
    4.3.1.1. Требования к подсистеме ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц
 

Таблица 6. Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ

 

N Наименование Обязательность Пояснения
1. Идентификатор записи ТФОМС Усл. Идентификатор формирует ТФОМС для новых записей и возвращает в СМО. С момента формирования и передачи идентификатора в СМО поле обязательно для заполнения.
2. Территория страхования застрахованного лица Да Должна соответствовать территории страхования застрахованного лица. Согласно заявлению застрахованного лица (или списка застрахованных лиц по договору страхования (договоры страхования не предусмотрены с 01.01.2011), не осуществивших выбор СМО после 01.01.2011).
3. Единый номер полиса ОМС <*> Да Единый номер полиса должен быть присвоен каждому застрахованному лицу и однозначно идентифицировать застрахованное лицо в ЕРЗ. Подлежит изменению в случае изменения пола и/или даты рождения, а также при ответе ЦС ЕРЗ о действительном другом ЕНП.
4. Признак и/или дата регистрации ЕНП в ЦС ЕРЗ Усл. Указывается при наличии.
5. Фамилия застрахованного лица Да Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность.
6. Имя застрахованного лица Да
7. Отчество застрахованного лица Усл.
8. Пол застрахованного лица Да  
9. Дата рождения застрахованного лица Да  
10. Достоверность даты рождения Усл. Указывается при наличии таких сведений.
11. Место рождения застрахованного лица Усл. Место рождения указывается в том виде, в котором оно записано в предъявленном документе, удостоверяющем личность.
12. Гражданство застрахованного лица Усл. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКСМ (Приложение А O001).
13. Тип документа, удостоверяющего личность Усл. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, удостоверяющих личность (Приложение А F011).
14. Номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность Усл.  
15. Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность Нет  
16. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность Усл. Указывается в том виде, в котором она записана в предъявленном документе, удостоверяющем личность.
17. Код региона места жительства Усл. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002).
18. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации Усл. Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартиры. Не указывается для лиц без определенного места жительства.
19. Дата регистрации по месту жительства Усл. Не указывается для лиц без определенного места жительства.
20. Код региона регистрации по месту проживания (фактический) Да Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002).
21. Адрес места проживания (фактический) Усл. Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартиры. Не указывается при совпадении с адресом регистрации по месту жительства в Российской Федерации.
22. СНИЛС застрахованного лица Усл. Страховой номер индивидуального лицевого счета. Указывается при наличии.
23. Статус застрахованного лица (работающий/ неработающий) Усл.  
24. Реестровый номер страховой медицинской организации Усл. Рекомендуется указывать в соответствии с Единым реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F002).
25. Дата регистрации в качестве застрахованного лица Да  
26. Признак "смерть застрахованного лица" Да  
27. Дата смерти застрахованного лица Усл. Указывается для умерших.
28. Способ подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Усл.  
29. Признак наличия ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица Усл.  
30. Дата заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Усл.  
31. Причина подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Усл. В соответствии с Правилами ОМС.
32. Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС Усл. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А F008). (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС, выданный после 01.05.2011).
33. Номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС Усл. Документами, подтверждающими факт страхования по ОМС, являются полис старого образца, временное свидетельство и полис единого образца.
34. Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС Усл.  
35. Срок (дата окончания) действия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС Усл.  
36. Способ подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса Усл.  
37. Дата заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса Усл.  
38. Выбранная форма полиса ОМС Усл.  
39. Причина подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса Усл.  
40. Контактная информация застрахованного лица Усл. Контактная информация необходима для обратной связи с застрахованным лицом.
41. ФИО представителя застрахованного лица Усл. Заполняется при наличии.
42. Контактная информация представителя застрахованного лица (телефон, адрес электронной почты и пр.) Усл.  
43. Сведения о прикреплении к МО Нет  

 
    


    <*> Контрольный разряд номера полиса обязательного медицинского страхования вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10).
 

Таблица 7. Перечень функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ

 

N Функция Требование
1. Обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения, перечень которых представлен в Таблице 6, от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматнологический контроль данных. (В соответствии со справочником ошибок форматно-логического контроля F012)
2. Формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО Подсистема РС ЕРЗ должна отправлять в СМО в ответ на ее сообщения с данными о застрахованных лицах протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК
3. Прием сведений о работающих застрахованных лицах от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации  
4. Прием сведений о неработающих застрахованных лицах от страхователя для неработающих граждан  
5. Прием и обработка данных от территориальных органов ЗАГС  
6. Внесение сведений о застрахованных лицах в региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц и доведение их до сведения СМО  
7. Передача данных о незастрахованных лицах в СМО  
8. Формирование и отправка сообщений в центральный сегмент Единого регистра застрахованных П. 5.1
9. Прием сообщений от центрального сегмента Единого регистра застрахованных П. 5.1
10. Формирование заявки на изготовление полисов и доведение даты и номера заявки до сведения СМО  

 
    4.3.1.2. Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
    В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в Таблице 8. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, представлено на рис. 3.
 

Рис. 3. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС (не приводится)

 

Таблица 8. Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

 

N Наименование Обязательность Пояснения
1. Единый номер полиса ОМС Усл. Номер полиса единого образца. Может отсутствовать в данном поле в случаях невозможности его указания.
2. Тип документов, подтверждающих факт страхования по ОМС Да Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А F008).
3. Серия и номер полиса (временного свидетельства) Усл. Указывается для полисов старого образца или временного свидетельства. Обязателен в случае отсутствия ЕНП.
4. Сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО Да Реестровый номер МО рекомендуется указывать в соответствии с Единым реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F003).
5. Вид оказанной медицинской помощи с указанием условий оказания медицинской помощи Да  
6. Дата начала оказания медицинской помощи Да  
7. Дата окончания оказания медицинской помощи Да  
8. Объем оказанной медицинской помощи (с указанием способа оплаты и количества единиц оплаты) Да Способ оплаты при информационном взаимодействии указывается в соответствии с V010 Приложения А.
9. Тариф Да  
10. Номер счета Да  
11. Дата счета Да  
12. Сведения о плательщике (СМО/ТФОМС) Да Рекомендуется использовать реестровый номер СМО (F002 Приложения А).
13. Сумма, выставленная к оплате МО Усл. Может быть пересчитана ТФОМС до оформления платежных документов.
14. Сумма, принятая к оплате Нет Определяется СМО/ТФОМС.
15. Диагноз в соответствии с МКБ-10 Да Указываются первичный, основной и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией.
16. Перечень медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в т.ч. с указанием медицинского работника, оказавшего услугу Да  
17. Примененные лекарственные препараты Да  
18. Примененный медикоэкономический стандарт Усл. Указывается в соответствии с классификатором медикоэкономических стандартов.
19. Код профиля оказания медицинской помощи Усл. Является обязательным для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах.
20. Код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь Усл. Является обязательным для поликлинической/ стоматологической помощи.
21. Результат обращения за медицинской помощью Да Указывается в соответствии с классификатором результатов обращения за медицинской помощью (Приложение А V009).
22. Результаты проведенного медико-экономического контроля Усл. Сведения о проведенном МЭК и примененных санкциях.
23. Результаты проведенной медико-экономической экспертизы  Сведения о проведенной МЭЭ и примененных санкциях.
24. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи  Сведения о проведенной ЭКМП и примененных санкциях.

 

Таблица 9. Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования

 

N Функция Требования
1. Прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п. 5.2
2. Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматно-логического контроля (Приложение А F012)
3. Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь)  
4. Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов См. п. 5.2
5. Прием сообщений от МО с реестрами счетов (исправленная часть) См. п. 5.2
6. Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 10
7. Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов См. п. 5.2
8. Формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в ТФОМС территорий страхования См. п. 5.3
9. Прием сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования См. п. 5.3
10. Прием сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи См. п. 5.3
11. Форматно-логический контроль реестров счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 15
12. Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 10
13. Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в Таблице 10
14. Формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи См. п. 5.3
15. Прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС территорий страхования См. п. 5.3
16. Формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленная часть) См. п. 5.3
17. Формирование и отправка сообщений с обезличенными данными в информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования  
18. Получение сообщений из отделения Фонда социального страхования Российской Федерации со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве  
19. Формирование и отправка сообщений в СМО со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве  

 

Таблица 10. Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП

 

N п/п Проверка Возможные ошибки
1. На соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
некорректное заполнение полей реестра счетов;
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
2. Идентификация лица, застрахованного конкретной страховой организацией (плательщика) включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
3. На соответствие медицинской помощи:  
3.1. территориальной программе ОМС Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
3.2. тарифа на медицинскую помощь Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
3.3. требованиям к лицензированию видов медицинской деятельности Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
3.4. требованиям к специалистам Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
4. На обоснованность включения в реестр счетов медицинской помощи Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в сфере ОМС.
Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
5. На повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение месяца - для оказания амбулаторнополиклинической помощи, в течение квартала - при повторной госпитализации Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
6. На заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленных стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт Необоснованное занижение объема диспансеризации
Пребывание в стационаре менее 50% установленного срока
Пребывание в стационаре более 50% сверх установленного срока
МЭС выполнен не в полном объеме

 

Таблица 11. Не используется.

 
    4.3.1.3. Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет)
    Общие требования.
    1. Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;
    2. Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
    3. Круглосуточный доступ к информации;
    4. Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
    5. Обеспечение восстановления работоспособности официального сайта не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
    6. Размещение информации на сайте на русском языке. Возможно дублирование информации на других языках. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
    7. Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта преимущественно не должны различаться по стилю и способу навигации;
    8. Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться;
    9. Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
    10. Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
    11. Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
    12. Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта без указания причин отсутствия их заполнения;
    13. Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайта - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
    Требования к составу информации.
    Перечень информации, размещаемой на официальном сайте ТФОМС, представлен в таблице 12. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 13.
 

Таблица 12. Состав информации официального сайта ТФОМС

 

N п/п Информация
1 Общие сведения о ТФОМС
2 Показатели деятельности ТФОМС
3 Информация об организации ОМС в РФ и в субъекте РФ
4 Справочная информация
5 Нормативные документы
6 Пользовательские сервисы
7 Информация о национальном проекте "Здоровье"
8 Перечень ссылок на сайты государственных органов (ПФР, ЗАГС, ФСС)

 

Таблица 13. Детализированный состав информации сайта ТФОМС

 

N п/п Сведения Содержание Периодичность обновления
1. Общие сведения о ТФОМС
1.1 Информация о руководстве ФИО, телефоны директора и заместителей директора ТФОМС. Не позднее 3 дней с момента изменения.
1.2 Организационная структура Графическая схема организационной структуры ТФОМС. По мере поступления новой информации.
1.3 Контактные данные подразделений ТФОМС Список подразделений ТФОМС с наименованием и телефоном. Не позже, чем через 5 дней после изменения данных.
1.4 График приема граждан Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон. Не позже, чем через 1 день после официального изменения графика.
1.5 Контактные данные ТФОМС Наименование ТФОМС (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в ТФОМС. По мере поступления новой информации.
1.6 Показатели деятельности ТФОМС Информационно-аналитические справки, статистические сводки. По мере поступления новой информации за квартал, полугодие, год.
1.7 Справочник филиалов Фонда Справочник должен содержать адрес, телефон, E-mail филиала, должность и ФИО представителя. По мере поступления новой информации.
2. Информация об организации ОМС в субъекте РФ
2.1 Сведения о территориальной программе ОМС Информация об основных показателях реализации территориальной программы ОМС, в том числе подушевой норматив финансирования, стоимость программы. Не позже, чем через 1 день после появления новой информации.
2.2 Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ Порядок обращений граждан в случае затруднений при получении медицинской помощи, порядок приема обращений граждан в ТФОМС, информация о службе страховых представителей региона (при наличии таковой), ссылки на определяющие права застрахованных законодательные акты. По мере поступления новой информации.
2.3 Информация о порядке получения/замены полиса, выборе СМО и МО Общие сведения о полисе ОМС (роль, порядок получения полиса (включая перечень необходимых документов, адреса пунктов выдачи, сроки оформления полиса), порядок действий застрахованного лица в различных ситуациях (утеря полиса, истечение срока действия, отказ в выдаче полиса и проч.). По мере поступления новой информации. При изменении порядка выдачи полиса и/или адресов выдачи полисов не позже, чем через 1 день после поступления информации об изменениях.
3. Справочная информация
3.1 Реестр СМО субъекта РФ В соответствии с п. 4.2 настоящего документа. По мере поступления новой информации, но не позже, чем через 5 дней после поступления информации об изменениях.
3.2 Реестр МО субъекта РФ В соответствии с п. 4.2 настоящего документа.
4. Нормативные документы
4.1 Федеральные нормативноправовые документы Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа. Не позднее 10 дней со дня вступления в силу.
4.2 Нормативноправовые документы субъекта РФ Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа. Не позднее 10 дней со дня вступления в силу.
5. Пользовательские сервисы
5.1 Сервис обратной связи Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в территориальный фонд.  
5.2 Сервисы персонификации Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS.  
5.3 Сервис направления уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) Возможность направления уведомления от СМО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда в сети Интернет.  
5.4 Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) Возможность направления уведомления от МО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда в сети Интернет.  
6. Прочая информация
6.1 Информация об организации здорового образа жизни Проводимые в регионе тематические мероприятия, статьи, новости, публикации.  
6.2 Информация о национальном проекте "Здоровье" Оперативная информация о реализации фондом проекта "Здоровье".  
6.3 Перечень ссылок на сайты государственных органов Ссылки на государственные Интернет-ресурсы, ссылки на ресурсы темы медицины и здравоохранения (ПФР, ЗАГС, ФСС).  

 
    4.3.2. Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации
 

Таблица 14. Структура информационной системы страховой медицинской организации

 

N Подсистема Номер пункта документа
1. Подсистема ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах П. 4.3.2.1
2.Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования П. 4.3.2.2
3. Официальный сайт страховой медицинской организацииП. 4.3.2.3

 
 
    РЕФЕРЕНТ: Официальный источник электронного документа содержит неточность: Пункт 4.3.2.3 отсутствует.
 
 
    4.3.2.1. Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
 

Таблица 15. Перечень функций, реализуемых подсистемой ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах страховой медицинской организации

 

N Функция Требование
1 Обработка заявлений о выборе (замене) СМО и о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и внесение сведений из них в РС ЕРЗ В день обращения с заявлением
2 Оформление и выдача временного свидетельства  
3 Направление (внесение) сведений о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений  
4 Прием протоколов обработки от ТФОМС, в том числе сведений об обработке данных в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц  

 
    4.3.2.2. Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
 

Таблица 16. Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации

 

N Функция Требования
1. Сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в Таблице 8
2. Прием реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО П. 5.2
3. Форматно-логический контроль входящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочнику ошибок форматнологического контроля (Приложение А F012).
4. Автоматизированная поддержка медикоэкономического контроля и медикоэкономической экспертизы по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС и направление результатов контроля в ТФОМС и МО  
5. Получение СМО от ТФОМС сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве  

 

    Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети интернет)
    Общие требования
    1. Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;
    2. Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
    3. Круглосуточный доступ к информации;
    4. Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
    5. Работоспособность официального сайта должна быть восстановлена не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
    6. Размещение информации на сайте осуществляется на русском языке. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
    7. Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта не должны различаться по стилю и способу навигации;
    8. Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться возможными способами;
    9. Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
    10. Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
    11. Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
    12. Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта;
    13. Обязательно наличие на сайте системы навигации;
    14. Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайт - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
    Требования к составу информации
    Перечень информации, размещаемой на официальном сайте СМО, представлен в таблице 17. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 18.
 

Таблица 17. Состав информации официального сайта СМО

 

N п/п Информация
1 Общие сведения о СМО и контактная информация
2 Информация о порядке получения/замены полиса
3 Информация о защите прав застрахованных лиц
4 Справочная информация
5 Пользовательские сервисы

 

Таблица 18. Детализированный состав информации сайта СМО

 

N п/п Сведения Содержание Периодичность обновления
1. Общие сведения о СМО
1.1 Информация о СМО Информация о деятельности СМО в сфере ОМС, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц. Не позднее 3 дней с момента изменения
1.2 Информация о руководстве ФИО и телефоны руководителя и заместителей руководителя СМО. Не позднее 3 дней с момента изменения
1.3 Контактные данные СМО Наименование СМО (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в СМО. Не позднее 3 дней с момента изменения
1.4 График приема граждан Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон. Не позднее 3 дней с момента изменения
1.5 Адреса пунктов оформления и выдачи полисов Адрес, телефон, факс, схема проезда. Не позднее 3 дней с момента изменения
2. Информация о порядке получения/замены полиса
2.1 Информация о порядке получения/замены полиса, выборе МО  Не позднее 3 дней с момента изменения
3. Информация о защите прав застрахованных лиц
3.1 Порядок осуществления защиты прав застрахованных Информация о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, а также об обязанностях застрахованных лиц. Не позднее 3 дней с момента изменения
4. Справочная информация
4.1 Информация о МО субъекта РФ Информация о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Не позднее 5 дней с момента изменения
5. Пользовательские сервисы
5.1 Сервис обратной связи Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в СМО.  
5.2 Сервисы персонификации Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS.  

 
    4.3.3. Общие требования к информационной системе медицинской организации
 

Таблица 19. Перечень подсистем информационной системы медицинской организации

 

N Подсистема Номер пункта документа
1. Подсистема персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования П. 5.2

 
    4.3.3.1. Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
 

Таблица 20. Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации

 

N Функция Требования
1. Сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в п. 5.2
2. Формирование и отправка сообщений в РС ЕРЗ с запросами на идентификацию застрахованных лиц  
3. Формирование и отправка сообщений в СМО с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО См. п. 5.2
4. Прием сообщений из СМО с протоколами обработки реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО См. п. 5.2
5. Формирование и отправка в СМО сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО См. п. 5.2
6. Формирование и отправка сообщений в ТФОМС с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС См. п. 5.3
7. Прием сообщений из ТФОМС с протоколами обработки реестров счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС См. п. 5.3
8. Формирование и отправка в ТФОМС сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС См. п. 5.3

 

5. Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования

 

5.1. Регламент информационного взаимодействия при ведении единого регистра застрахованных лиц

 

Рис. 4. Информационное взаимодействие при ведении ЕРЗ (не приводится)

 
    5.1.1. Информационное взаимодействие между региональным сегментом и центральным сегментом ИС ЕРЗ
 

Таблица 21. Перечень сведений, передаваемых при ведении ЕРЗ между региональным и центральным сегментами ИС ЕРЗ

 

Сведения Описание Источник Форматы
Сообщения об изменениях Внесение в регистр новых записей о застрахованных лицах и изменение существующих. ТФОМС XML (Приложение Б); Текстовый формат (Приложение В)
Запросы Запросы страховой принадлежности и списков лиц, восстанавливаемых на учете, лиц, снимаемых с учета, лиц, умерших на других территориях, и списков кандидатов в дубликаты ТФОМС XML (Приложение Б)
Ответы на запросы Ответы на отправленные запросы ЦС XML (Приложение Б)
Журнал ФЛК Журнал форматно-логического контроля  Текстовый формат (Приложение В)

 
    5.1.2. Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц
    Общие принципы информационного обмена
    Страховая медицинская организация передает файлы с изменениями в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.
    Файл с изменениями (в файл с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах) представляется в формате XML (кодовая страница Windows-1251).
    Структура файла с изменениями и правила его заполнения описаны в Приложении Г настоящего документа.
    В территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений (содержит информацию по всем операциям, проведенным с предоставленной информацией о застрахованном лице) в формате XML (кодовая страница Windows-1251).
    Обмен информацией между СМО и ТФОМС может быть организован одним из следующих способов:
    1. Пакетный режим. СМО и ТФОМС осуществляют обмен данными методом передачи, приемки и обработки информационных посылок, содержащих файлы с изменениями и файлы подтверждения и/или отклонения изменений. Состав, структура, порядок расположения, размерность, именование и правила заполнения полей файлов информационных посылок определены в Приложении Г к настоящему документу и должны поддерживаться программным обеспечением всех участников информационного обмена. Внесение изменений, корректировок и дополнений в формат файла информационного обмена участниками информационного обмена не допускается.
    2. Информационный обмен, осуществляемый с использованием технологии удаленного доступа к региональному сегменту регистра ОМС путем использования специального приложения (прикладного программного комплекса) СМО осуществляет функции ведения регистра ОМС в части собственного сегмента непосредственно в базе данных ТФОМС.
    3. Информационный обмен, осуществляемый с использованием технологии удаленного доступа к региональному сегменту регистра ОМС без использования специального приложения (прикладного программного комплекса). СМО осуществляет функции ведения регистра ОМС в части собственного сегмента непосредственно в базе данных ТФОМС, осуществляя доступ по WEB-интерфейсу.
    При реализации информационного обмена с применением пакетного режима обмена данными ТФОМС формирует и контролирует соблюдение СМО технических требований по подключению к соответствующему сервису системы ведения регионального сегмента регистра ОМС.
    При реализации информационного обмена с применением технологий удаленного доступа ТФОМС обеспечивает:
    - Разработку и передачу в безвозмездное использование СМО пользовательского WEB-интерфейса либо специализированного приложения, реализующего возможность доступа к региональному сегменту регистра;
    - Независимую от применения специализированного приложения либо web-интерфейса загрузку, выгрузку и обработку файлов информационных посылок в соответствии с форматом, определенным в Приложении Г;
    - Формирование правил и порядка, а также контроль использования СМО специализированного приложения либо WEB-интерфейса доступа к региональному сегменту регистра ОМС;
    - Формирование и контроль соблюдения технических требований по подключению СМО к региональному сегменту регистра ОМС.
    Участники информационного обмена обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством.
 

Таблица 22. Перечень сведений, передаваемых между ТФОМС и региональным сегментом ЕРЗ и сегментом регистра застрахованных лиц СМО при пакетном режиме обмена информацией

 

Сведения Описание Источник Форматы
Файл с изменениями Внесение в регистр ОМС новых записей о застрахованных лицах и изменение/корректировка существующих. СМО Приложение Г
Файл подтверждения/ отклонения изменений: протокол обработки файла с изменениями от СМО Ответ ТФОМС в СМО, содержащий код ошибки ФЛК и пояснения к нему, стадию обработки файла на изменение, номер заявки на изготовление полисов. ТФОМС Приложение Г
Файл подтверждения/ отклонения изменений: файлы от ТФОМС с извещениями СМО о прекращении страхования (снятии с учета застрахованных лиц)  ТФОМС Приложение Г
Файл подтверждения/ отклонения изменений: файлы корректировки данных от ТФОМС Файлы корректировки данных от ТФОМС по отдельным записям или группам записей ТФОМС Приложение Г
Файл с протоколом ФЛК Файл с протоколом ФЛК формируется в ответ на каждый принятый информационный файл. ТФОМС, СМО Приложение Г

 

5.2. Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

 
    5.2.1. В информационном обмене при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в указанном порядке осуществляются следующие взаимодействия:
 

Таблица 23. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

 

N Взаимодействие Отправитель Получатель Формат обмена
1 Медицинская организация отправляет сведения об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд ОМС. МО ТФОМС Приложение Д <*>
2 Территориальный фонд определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передает эту информацию в медицинскую организацию ТФОМС МО  
3 Медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему территориального фонда. МО СМО Приложение Д <*>
4 Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на других территориях, и отправляет результаты в ТФОМС по месту страхования (п. 5.3). ТФОМС1 ТФОМС2  
5 Медицинская организация направляет счета на оплату в страховые медицинские организации. МО СМО  
6 Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и отправляет результаты в территориальный фонд ОМС и в медицинскую организацию напрямую или через территориальный фонд. СМО ТФОМС, МО Приложение Д <*>

 
    


    <*> Переход на использование форматов, описанных в Приложении, должен быть осуществлен до 1 сентября 2011 года.
 
    5.2.2. Действия участников
    Организация-получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок МО устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена.
    5.2.3. Способ передачи и приема объектов
    Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.
    В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.
    В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена передача-приемка данных производится в явочном порядке.
    5.2.4. Ответственный по процессу
    Организация-источник отвечает за подготовку и передачу данных.
    Организация-получатель отвечает за готовность программно-технологической среды, организацию приема данных, прием и контроль полученных данных по установленным правилам.
    5.2.5. Информационный обмен при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, описан в разделе 5.3.
 

5.3. Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

 
    5.3.1. Информационный обмен при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам при возникновении страхового случая за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - межтерриториальные расчеты), осуществляют территориальные фонды в соответствии с Правилами ОМС.
    5.3.2. До 1 июня 2011 года информационный обмен осуществляется в соответствии с Приложением Ж.
    С 1 июня 2011 года информационный обмен осуществляется в соответствии с Приложением Е.
    5.3.3. Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.
    В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.
 
 
    

Приложение А

    

ФОРМАТЫ И СТРУКТУРА НСИ И РЕЕСТРОВ

 
    М001 Международный классификатор болезней (MKB10)
 

Номер Имя поля Тип Размер Содержание
1 IDDS Char 10 Код диагноза заболевания
2 DSNAME Char 254 Наименование диагноза
3 DATEBEG Data -Дата начала действия записи
4 DATEEND Data -Дата окончания действия записи