Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 912. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПИСЬМО Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 14-3/10/1-2816 "О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ "ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО СНИЖЕНИЮ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА""

Дата документа05.05.2012
Статус документаДействует
МеткиПисьмо

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО
от 5 мая 2012 г. N 14-3/10/1-2816

 
    Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в рамках исполнения пункта 21 Поручения Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина от 27 марта 2012 года N ВП-П12-1763 с целью организации эффективной профилактики заболеваемости и смертности, связанных с избыточной массой тела, направляет для использования в работе методические рекомендации "Оказание медицинской помощи взрослому населению по снижению избыточной массы тела".
 

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

 
 
    

Приложение

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ" МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

 
 
 

УТВЕРЖДАЮ
Главный специалист
по профилактической медицине
Минздравсоцразвития России
С.А.БОЙЦОВ
____________ 2012 г.

 

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО СНИЖЕНИЮ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

АННОТАЦИЯ

 
    Методические рекомендации содержат описание организации оказания медицинской помощи лицам с избыточной массой тела и ожирением в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
    В современных условиях возрастает роль активного сотрудничества медицинских работников и пациентов в вопросах сохранения здоровья населения, обучения здоровому образу жизни, снижения риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), улучшения качества и продолжительности жизни. Одним из регламентированных механизмов профилактической работы в ПМСП является организация кабинетов медицинской профилактики с целью коррекции факторов риска НИЗ. Представленный клинико-организационный подход профилактического вмешательства реализуется как на индивидуальном, так и групповом уровне методом профилактического консультирования пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Цель консультирования - сформировать у пациентов здоровое пищевое поведение, ориентированное на снижение негативного влияния на здоровье (первичная профилактика) и риск осложнений при имеющихся НИЗ (вторичная профилактика) избыточной массы тела и ожирения, в основе которых лежат алиментарно-зависимые поведенческие ФР: несбалансированное питание, чрезмерное потребление поваренной соли, сахаров, жира, алкоголя и др.
    Методические рекомендации предназначены для руководителей ПМСП, медико-санитарных частей, здравпунктов, специалистов службы медицинской профилактики (центров, кабинетов/отделений медицинской профилактики), центров здоровья, врачей-терапевтов, общей практики.
    Авторы: Кривонос О.В., Бойцов С.А., Еганян Р.А., Измайлова О.В., Карамнова Н.С., Калинина А.М., Тутельян В.А.
 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

 

АГ -артериальная гипертония
АД -артериальное давление
АО -абдоминальное ожирение
ГИ -гликемический индекс
ГТГ -гипертриглицеридемия
ГТТ -глюкозотолерантный тест
ГХС -гиперхолестеринемия
ДАД -диастолическое артериальное давление
ДЛП -дислипидемии
ЗОЖ -здоровый образ жизни
ИБС -ишемическая болезнь сердца
ИМТ -индекс массы тела
КТ -компьютерная томография
КДК -кабинет доврачебного контроля
МИ -мозговой инсульт
МНЖК -мононенасыщенные жирные кислоты
МРТ -магнитно-резонансная томография
МТ -масса тела
НЖК -насыщенные жирные кислоты
НИЗ -хронические неинфекционные заболевания
НТУ -нарушенная толерантность к углеводам
НФА -низкая физическая активность
ОТ -окружность талии
ОХС -общий холестерин крови
ПЗЗ -первичное звено здравоохранения
ПМСП -первичная медико-санитарная помощь
ПНЖК -полиненасыщенные жирные кислоты
САД -систолическое артериальное давление
СД -сахарный диабет
ССЗ -сердечно-сосудистые заболевания
ФА -физическая активность
ФР -факторы риска
ХС -холестерин
ХС ЛВП -холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП -холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛОНП -холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ХСН -хроническая сердечная недостаточность
ЦВЗ -цереброваскулярные заболевания

 

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

 
    Алиментарные нарушения - нарушение основных принципов Здорового питания: энергетического равновесия, сбалансированности структуры питания по составу пищевых веществ и режима питания, - что проявляется соответствующими сдвигами в привычках питания.
    Алиментарно-зависимые факторы риска - ФР НИЗ, которые связаны с нарушением принципов рационального Здорового питания.
    Готовность к профилактике (коррекции ФР) - совокупность факторов, определяющих желание или способность индивидуума изменить образ жизни в отношении оздоровления коррекции поведенческих ФР.
    Питание профилактическое - диетологическая коррекция ФР. Занимает промежуточное положение между Здоровым питанием для практически здоровых лиц и лечебным питанием для больных в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения.
    Профилактическое консультирование по коррекции питания - коррекция алиментарно-зависимых ФР с помощью модификации питания с учетом характера питания и уровня ФР пациента.
    Сбалансированность питания - соотношение в структуре рациона пищевых веществ, соответствующих оптимально требованиям организма человека; например: белков - 15%, жиров - 20 - 30%, углеводов - 55 - 65% от калорийности.
 

Введение

 
    Актуальность профилактического консультирования по контролю и коррекции массы тела. В РФ так же, как в большинстве экономически развитых стран мира отмечается рост распространенности избыточной МТ и ожирения. Так, по данным обследования национальной выборки взрослого населения России распространенность избыточной МТ и ожирения варьирует от 45 до 56% у мужчин и от 56 до 62% у женщин. В многочисленных проспективных эпидемиологических исследованиях выявлена связь избыточной МТ и ожирения с риском развития целого ряда НИЗ и смертностью от них, в первую очередь, ССЗ, некоторых злокачественных новообразований, СД, нарушений обмена веществ и др. Избыточная МТ/ожирение связаны с более высокой общей смертностью населения. По данным 25-летнего проспективного исследования популяций мужчин 40 - 59 лет г. Москвы и Санкт-Петербурга атрибутивный риск смертности от ИБС, связанный с избыточной МТ, составил 15,2%, а смертности от ЦВЗ - 30,5%. Кривая относительного риска смерти от ИБС имеет U-образную зависимость, а между смертностью от МИ и величиной МТ установлена J-образная зависимость.
    В исследовании Framingham Heart Study показано, что среди лиц с ожирением в 2 раза чаще, чем среди лиц с нормальной МТ, встречается АГ. Результаты исследования Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), проведенного более 20 лет назад (1988 - 1994 гг.), подтвердили наличие достоверной и выраженной распространенности среди населения повышенного АД, ГХС и избыточной МТ/ожирения.
    Результаты популяционных исследований последних лет показали, что с уровнем АД в значительной степени связано АО. Именно АО ассоциируется с основными алиментарно-зависимыми ФР ССЗ. Установлена обратная связь АО с уровнем ХС в антиатерогенных фракциях (ХСЛВП и отношения ХСЛВП/ХСЛНП). Неоднократно продемонстрирована прямая связь и частое сочетание избыточной МТ, ожирения с АГ и ДЛП.
    Научно-обоснованные принципы питания для снижения избыточной МТ/ожирения. Результаты рандомизированных клинических исследований убедительно показали, что снижение избыточного веса является эффективным методом контроля и снижения таких ФР и суммарного риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, как АГ, ДЛП, НТУ. Таким образом, снижение МТ у пациентов с избыточной МТ и ожирением является первостепенной и патогенетически обоснованной мерой как первичной, так и вторичной профилактики целого ряда НИЗ.
    Снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита - основной принцип диетологического вмешательства при ожирении. Установлено, что использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания. Более того, отмечается плохая переносимость этих диет и частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса, отмечались случаи фибрилляции желудочков и т.д. Эти обстоятельства существенно ограничивают применение низкокалорийных диет на практике. Более того, применение диет с умеренным ограничением калорийности (1000 - 1200 ккал/день) вызывает более физиологичное постепенное снижение избыточного веса, что через 3 - 12 месяцев позволяет достичь достаточной степени снижения МТ (в среднем на 8%).
    Дефицит энергии при составлении низкокалорийных диет может достигаться за счет снижения доли в рационе как жиров, так и углеводов. Считается доказанным, что применение низкокалорийных диет с ограничением жира и углеводов способствует не только снижению избыточной МТ, но и снижению АД, улучшению липидного профиля. Имеются многочисленные исследования по изучению действия на снижение избыточной МТ и динамику АД, уровней липидов, показателей углеводного обмена разных вариантов редуцированных диет, различающихся по процентному содержанию пищевых веществ.
    Некоторыми исследователями изучалась возможность применения для лечения ожирения диет с резко сниженным содержанием углеводов (соответственно высокой долей жира и белка в рационе). Так, в рандомизированном контролируемом исследовании изучалось действие на снижение МТ и ФР ИБС у лиц с ожирением низкоуглеводной диеты (потребление углеводов в течение 2 недель составляло 20 г/день, а потребление жира и белка не ограничивалось) в сравнении с обычной низкокалорийной диетой - 1200 - 1500 ккал для женщин и 1800 ккал для мужчин (15% белка, 25% жира и 60% углеводов). Через 3 месяца снижение МТ было более значимым на низкоуглеводной диете - на 6,8% против 2,7% при нормальной структуре. Не было обнаружено разницы в снижении ОХС и ХС ЛНП, а относительное снижение ТГ и относительное повышение ХС ЛВП было более выражено на низкоуглеводной диете. Снижение ДАД было одинаковым на обеих диетах, САД статистически значимо не изменилось. Однако через 12 месяцев достоверной разницы в динамике МТ между группами уже не выявлялось (4,4% против 2,5%).
    Избыточная МТ/ожирение обменно-алиментарной формы, обусловленные дисбалансом энерготрат и энергопоступления, - наиболее частая (первичная) форма нарушений жирового обмена. При подозрении на вторичные (чаще эндокринные) формы ожирения необходимо тщательное обследование пациентов и проведение индивидуальной комплексной этиопатогенетической терапии. В настоящих рекомендациях акцент поставлен на профилактическом диетологическом консультировании при экзогенной обменно-алиментарной форме ожирения, что является основой практически любого метода лечения избыточной МТ/ожирения, а в ряде случаев и основным методом лечения и коррекции избыточной МТ.
    Важным фактором успеха профилактических программ помимо разработанной и подтвержденной с точки зрения доказательной медицины концепции ФР и высокой профессиональной компетентности медицинских работников является готовность больных к изменениям образа жизни. В целом ряде исследований неоднократно подчеркивался недостаточный уровень знаний населения по вопросам здоровья. Возникает необходимость не только лечения, но и обучения больных с избыточной МТ/ожирением с целью повышения не только информированности, но и мотивации и готовности к выполнению профилактических и лечебных мероприятий.
    Обучение пациентов с избыточной МТ/ожирением признано одним из основных методов формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и самоконтролю МТ, создания мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, формирующих ФР, влияющих на прогноз заболевания. Вместе с тем, многообразие профилактических вмешательств требует систематизации опыта и выработки единых наиболее рациональных и эффективных профилактических методологических подходов к организации в системе здравоохранения помощи лицам, желающим снизить избыточную МТ. Неоспоримо, что профилактическую помощь в отношении НИЗ и ФР их развития должны оказывать все врачи, особенно в системе ПЗЗ. Однако, в ряде случаев при избыточной МТ/ожирении, прежде всего при алиментарно-зависимых нарушениях, требуется детальное консультирование, оценка пищевых привычек, подбор режимов и диет питания, что требует от врача не только профессиональных знаний, но и времени, которое, как известно из повседневной практики, ограничено. Создаваемые структуры медицинской профилактики (центры здоровья, кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры медицинской профилактики) в этой ситуации являются ключевым звеном организации специализированного профилактического консультирования (индивидуального и группового - Школы здоровья) по оказанию целенаправленной помощи по снижению избыточной МТ/ожирения и, что важно, по динамическому контролю за эффективностью консультирования, выбора последующей тактики, поддерживающей помощи.
    Настоящие методические рекомендации ориентированы на врачей медицинской профилактики, однако могут быть полезны и врачам-терапевтам, т.к. содержат не только базовые информационные материалы для индивидуального консультирования по оздоровлению питания пациентов с избыточной МТ/ожирением, но и адаптированный для ПЗЗ вариант Школы здоровья по коррекции алиментарно-зависимых ФР НИЗ, апробированный в разных организационных моделях (в условиях поликлиники и в организованном коллективе, на рабочем месте). Было получено подтверждение возможности реализации такой методики профилактического консультирования в условиях реальной практики ПЗЗ и изучения влияния оздоровления пищевого поведения пациентов в результате группового консультирования (Школ здоровья) на уровни и распространенность алиментарно-зависимых ФР и избыточную МТ/ожирение.
    Таким образом, изложенный в методических рекомендациях материал основан не только на анализе литературных данных, но и на результатах собственных исследований, что позволяет рекомендовать для практического применения в ПЗЗ новую, клинически эффективную методику коррекции избыточной массы тела и других связанных с ней алиментарно-зависимых ФР НИЗ.
 

Организация в ПМСП оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела

 
    Задачи регистратуры. Информировать пациентов, обращающихся за медицинской помощью по любому поводу, о необходимости контроля массы тела, рекомендовать оценить массу тела и проводить это в зависимости от организационной модели конкретного учреждения в кабинете доврачебного контроля, кабинете/отделении медицинской профилактики или центре здоровья.
    Задачи кабинета доврачебного контроля. Во всех случаях обращения пациента при каждом визите необходимо провести антропометрическое исследование, проводить краткое профилактическое консультирование, информировать пациента об оказании специализированной помощи в Кабинете (отделении) профилактики или центре здоровья.
    Задачи врачей участковых, общей практики, цеховых и других терапевтических специальностей. У всех пациентов в амбулаторной карте должна быть зарегистрирована масса тела и динамика ее изменений (или в "Листе регистрации факторов риска", если таковой введен в данном учреждении). Все пациенты с избыточной массой тела и ожирением обязательно консультируются по питанию и режиму двигательной активности с учетом показаний и противопоказаний (кратко или расширенно в зависимости от ресурсных возможностей).