Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 924. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПИСЬМО Минздрава РФ N 14-0/10/2-2564, ФФОМС N 7155/30 от 26.09.2012 "О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ "СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОМС. ЭТАП СТАНОВЛЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ""

Дата документа26.09.2012
Статус документаДействует
МеткиПисьмо

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 14-0/10/2-2564

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N 7155/30

 

ПИСЬМО
от 26 сентября 2012 года

 
    Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с осуществлением финансового обеспечения скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года в соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" направляют для использования в работе Методические рекомендации "Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития", подготовленные ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе", ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" и ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
 

Заместитель Министра
здравоохранения Российской Федерации
Т.В.ЯКОВЛЕВА

 

Председатель Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
Н.Н.СТАДЧЕНКО

 
 
 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОМС: ЭТАП СТАНОВЛЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 
    АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение
    АСМП - автомобиль скорой медицинской помощи;
    ГТС - генеральное тарифное соглашение;
    ДМС - добровольное медицинское страхование;
    Закон N 323-ФЗ - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации";
    Закон N 326-ФЗ - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
    КМП - качество медицинской помощи;
    МЗ РФ - министерство здравоохранения Российской Федерации;
    МО - медицинская организация;
    ОМС - обязательное медицинское страхование;
    ПГГ - программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;
    РФ - Российская Федерация;
    СМО - страховая медицинская организация;
    СМП - скорая медицинская помощь;
    ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (на территории субъекта РФ);
    ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
    ФФОМС - федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
 

ВВЕДЕНИЕ

 
    В свете изменений законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения в связи с принятием и поэтапным вступлением в силу Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" и Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основные направления модернизации скорой медицинской помощи заложены в изменениях ее нормативно-правовой базы и связаны с рациональным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения.
    Важный этап в развитии системы СМП в Российской Федерации - переход к финансированию в системе обязательного медицинского страхования. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП) оказываются в рамках базовой программы ОМС. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года <1>.
    


    <1> Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации".
 
    Таким образом, догоспитальный этап СМП с 1 января 2013 года вступает в новый период своего экономического развития. Переход в ОМС системы СМП будет способствовать обеспечению за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС, соблюдению государственных гарантий прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.
    Тем не менее, реформа эта влечет за собой необходимость рассмотрения многих вопросов, связанных как с переходным этапом, так и с периодом становления новых финансовых механизмов, а также с перспективами дальнейшего развития и совершенствования СМП.
 

I. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СВЕТЕ НОВОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

 
    В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации":
    Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь является видом медицинской помощи и оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
    При этом под медицинским вмешательством понимают выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций (а также искусственное прерывание беременности), имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность. Срочным является медицинское вмешательство, требующее соблюдения определенных требований к срокам начала его проведения, исчисляемых с момента обращения пациента, нуждающегося в медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в медицинскую организацию.
    Основными чертами, принципиально отличающими скорую медицинскую помощь от других видов помощи, являются: 1) безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный - при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь); 2) безотказный характер ее предоставления; 3) бесплатный порядок оказания СМП; 4) диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени (отсутствие верифицированного диагноза позволяет в ряде случаев ограничивающуюся синдромальной диагностикой и терапией).
    Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
    1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
    2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения). Оказание медицинской помощи в экстренной форме непосредственно в медицинской организации (далее - МО) СМП осуществляется в соответствии с Порядком оказания СМП. Оказание медицинской помощи в экстренной форме непосредственно в МО амбулаторного типа осуществляется в соответствии с Порядком оказания первичной медико-санитарной помощи;
    3) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение.) В этом случае оказание медицинской помощи в экстренной форме осуществляется в соответствии с Порядками оказания специализированных видов помощи.
    К квалификации медицинских работников МО СМП предъявляются требования в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. N 541н. "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих", раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".
    Двухэтапная модель организации СМП включает догоспитальный и госпитальный этапы оказания СМП. Скорая медицинская помощь круглосуточно оказывается медицинскими организациями СМП и их подразделениями:
    1) На догоспитальном этапе: станциями СМП; отделениями СМП медицинских организаций амбулаторно-поликлинического и стационарного типа.
    2) На госпитальном этапе: стационарными отделениями СМП медицинских организаций стационарного типа (в том числе федеральных МО, научно-практических и высших учебных заведений МЗ РФ).
    Выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказания. Формами оказания СМП являются:
    1) экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства;
    2) неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства.
    Явные признаки угрозы жизни - выраженные проявления заболевания (состояния), которое может привести к смерти пациента.
    Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Гарантированные объем и качество бесплатной экстренной медицинской помощи, оказываемой выездными бригадами СМП, определяются на основе стандартов оказания скорой медицинской помощи.
    В целях оказания пациентам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций создаются подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.
    Оказание СМП осуществляется медицинским персоналом подразделений медицинских организаций СМП в соответствии с Порядком оказания СМП. Положения об организации деятельности персонала медицинской организации, оказывающей СМП, разрабатываются в соответствии с квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием, средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н, приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".
    Состав медицинской укладки выездной бригады СМП комплектуется лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 11 июня 2010 г. N 445н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи".
    Автомобили скорой медицинской помощи (АСМП) - автотранспортные средства, специально оборудованные и оснащенные медицинскими изделиями, предназначенные для перевозки больных и пострадавших в сопровождении медицинского персонала, оказания СМП на догоспитальном этапе в салоне АСМП и на месте происшествия. По назначению, с учетом конструктивного исполнения салона и его оснащения, автомобили скорой медицинской помощи разделяются по типам: 1) тип A - автомобиль СМП, предназначенный для перевозки больных (пострадавших), не нуждающихся в экстренной медицинской помощи; 2) тип B - автомобиль СМП, предназначенный для перевозки больных и пострадавших, мониторинга и оказания экстренной медицинской помощи; 3) тип C - автомобиль СМП, предназначенный для реанимации, интенсивной терапии, мониторинга и перевозки больных и пострадавших.
    Автомобили СМП должны соответствовать отраслевым стандартам и ГОСТам, иметь специальные установленные ГОСТом опознавательные знаки и окраску, обеспечиваться системами позиционирования на местности и картографического сопровождения с отображением информации о местоположении транспорта на рабочем месте фельдшера (медсестры) по приему вызовов СМП и передачи их выездной бригаде СМП. Срок использования санитарного транспорта выездных бригад СМП не должен превышать 5 лет.
    Оснащение автомобилей СМП медицинским оборудованием регламентировано в приказе Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 N 752 (ред. от 31.03.2008) "Об оснащении санитарного автотранспорта". Там же указан перечень специализированных бригад СМП, существующих в настоящее время в Российской Федерации: токсикологическая; неврологическая; реанимационная; педиатрическая; кардиологическая; травматологическая; психиатрическая; терапевтическая; специализированная бригада при инфекционных заболеваниях; специализированная акушерско-гинекологическая бригада; нейрохирургическая; реанимационная педиатрическая (с кювезом); специализированная бригада для оказания помощи пострадавшим при дорожно-транспортном происшествии.
    С целью совершенствования организационно-методической работы СМП, координации деятельности и обеспечения взаимодействия организаций, оказывающих СМП населению РФ, создаются организационно-методические отделы субъектов РФ.
    Организация оказания населению субъекта РФ скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях субъекта РФ относится к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, в федеральных медицинских организациях - к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья.
    Отдельные полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере организации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях субъекта РФ могут быть переданы ими для осуществления органам местного самоуправления в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ". В этом случае оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам осуществляется медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения.
    Особенности организации оказания медицинской помощи населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также особенности финансового обеспечения оказания им медицинской помощи устанавливаются Правительством Российской Федерации.
    Правила и поводы вызова СМП. Скорая медицинская помощь на территории РФ оказывается пациентам, обратившимся за помощью непосредственно в государственные и муниципальные медицинские организации СМП. Вызов бригады СМП осуществляется по телефону путем набора номеров "03" или "112", по телефонам МО СМП или при непосредственном обращении в МО СМП.
    Повод к направлению бригады СМП на вызов - это предварительный синдромальный диагноз и краткая характеристика ситуации, формулируемые фельдшером (медсестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП на основании данных, полученных от вызывающего, и требующие срочного медицинского вмешательства.
    Выездные бригады СМП направляются на вызов фельдшером (медсестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП МО СМП с учетом профиля бригады, повода и срочности вызова и форм оказания СМП (экстренной и неотложной). Передача вызова СМП по экстренным показаниям выездным бригадам СМП фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче их выездной бригаде осуществляется безотлагательно, на вызов направляется ближайшая свободная бригада СМП. Направление бригады СМП по неотложным показаниям осуществляется по мере освобождения бригад СМП при отсутствии вызовов по экстренным показаниям.
    Медицинские организации СМП и подразделения СМП создаются для оказания круглосуточной СМП взрослому и детскому населению как на месте вызова, так и непосредственно в самой организации, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
    Скорая медицинская помощь больным и пострадавшим оказывается по территориальному принципу. МО и подразделения СМП государственной и муниципальной собственности создаются в населенных пунктах с учетом численности обслуживаемого населения:
    1. в муниципальных районах с численностью жителей до 50 тысяч в составе городских, центральных районных больниц организуется станция (отделение) СМП, являющаяся структурным подразделением данных медицинских организаций;
    2. в муниципальных районах с численностью жителей свыше 50 тысяч человек организуется станция СМП в качестве самостоятельного юридического лица.
    3. в муниципальных районах с численностью жителей более 50 тысяч человек могут организовываться подстанции СМП, как структурные подразделения станции;
    4. в городских муниципальных образованиях возможна организация отделения СМП медицинской организации амбулаторного типа, на которое возложены функции оказания СМП в местах проживания населения, в качестве структурного подразделения данной медицинской организации;
    5. в целях приближения СМП к жителям удаленных или труднодоступных населенных пунктов могут организовываться филиалы (посты) СМП, входящие в структуру станции (подстанции, отделения) СМП.
    6. в муниципальных районах с высокой загруженностью автомагистралей могут организовываться пункты временного пребывания выездных бригад СМП МО СМП (трассовые пункты СМП), максимально приближенные к местам с высокой интенсивностью поступления вызовов.
    Место расположения и территория обслуживания МО СМП и ее подразделений устанавливаются органом управления здравоохранения субъекта РФ при согласовании с органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, насыщенности района промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.
    Медицинские организации СМП и их подразделения осуществляют свою деятельность в режиме повседневной работы и в режиме чрезвычайных ситуаций.
    Выездная бригада СМП (далее - Бригада) является функциональной единицей МО (отделения) СМП. По составу Бригада может быть фельдшерской, врачебной, специализированной, по назначению - общепрофильной, специализированной, транспортной.
    Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами с учетом необходимости обеспечения круглосуточной посменной работы. Расчет потребности числа бригад осуществляется с учетом прогнозируемой численности населения, средним радиусом обслуживаемой территории, средней нагрузки на одну бригаду в сутки, коэффициентом загрузки бригад СМП, обеспечения круглосуточной посменной работы в соответствии с принятыми нормативами расчетов.
    Количество Бригад определяется исходя из расчета:
    1. Общепрофильная врачебная (фельдшерская) бригада:
    1.1. В местах компактного проживания населения - одна бригада на 10 тысяч обслуживаемого взрослого населения, одна педиатрическая бригада на 10 тысяч обслуживаемого детского населения, при длине радиуса территории обслуживания равной 20 км;
    1.2. В местах с низкой плотностью проживающего населения, при длине радиуса территории обслуживания равной 30 км - 1 бригада СМП на 9 тыс. человек, 40 км - 1 бригада СМП на 8 тыс. человек, 50 км - 1 бригада СМП на 7 тыс. человек, свыше 50 км - 1 бригада СМП на 6 тыс. человек;
    2. Специализированная Бригада формируется из числа врачебных бригад:
    2.1. В муниципальных районах с численностью обслуживаемого населения более 100 тыс. человек из расчета одна бригада на каждые 50-100 тысяч обслуживаемого населения;
    2.2. В муниципальных районах с численностью обслуживаемого населения до 100 тыс. человек возможна организация бригад интенсивной терапии из числа врачебных бригад из расчета одна бригада на 30 - 50 тысяч обслуживаемого населения, но не менее одной;
    2.3. По решению органа управления здравоохранением административной территории или руководителя МО СМП организуются транспортные бригады, в том числе акушерские, из числа существующих Бригад.
    Медицинская эвакуация и санитарная транспортировка являются элементами оказания медицинской помощи.
    Медицинская эвакуация - транспортировка пациента в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий) с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
    Санитарная транспортировка - транспортировка в медицинские организации стационарного типа по направлениям медицинских работников (в том числе МО СМП) пациентов с внезапными острыми заболеваниями, состояниями, обострениями хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, не способных к самостоятельному передвижению, а также пациентов с острыми инфекционными заболеваниями.
    Медицинская эвакуация и санитарная транспортировка могут осуществляться на догоспитальном и госпитальном этапах. Медицинская эвакуация на догоспитальном этапе проводится с места происшествия или нахождения пострадавшего (больного) в медицинское учреждение амбулаторного или стационарного типа, на госпитальном этапе - из одного медицинского учреждения стационарного типа в другое (межбольничная эвакуация).
    Медицинская эвакуация включает в себя: 1) санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую авиационным транспортом; 2) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта. При проведении медицинской эвакуации используется штатный санитарный автотранспорт СМП, ТЦМК, отделений плановой и консультативной помощи областных больниц, а также авиационный транспорт.
    Госпитальный этап оказания СМП. Опыт зарубежных стран убеждает, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных является создание на госпитальном этапе отделения экстренной медицинской помощи (emergency department).
    Преемственность оказания СМП на догоспитальном и госпитальном этапах, их организационное взаимодействие связано с наличием единой лечебно-диагностической технологии оказания скорой медицинской помощи вне зависимости от вида заболевания, травмы или отравления, возраста и социального статуса пациента.
    Отделение организуется как структурное подразделение многопрофильных стационаров с коечной мощностью не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Отделение также может быть создано путем преобразования функционирующего приемного отделения в стационаре той же мощности. Отделение оказывает СМП на госпитальном этапе, а также на догоспитальном этапе (при наличии выездных бригад СМП, входящих в структуру Отделения). Организация деятельности выездных бригад СМП Отделения осуществляется в соответствии с Порядком оказания СМП.
    Ключевым понятием, лежащим в основе организации работы Отделения, является медицинская сортировка, представляющая собой распределение больных и пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от критериев медицинской сортировки и условий обеспечения лечебно-диагностической работы. Медицинская сортировка распространяется на все звенья технологии оказания экстренной медицинской помощи и является непрерывным процессом организации всех технологических элементов помощи.
    Основными принципами работы стационарного отделения СМП, отличающими его от большинства приемных отделений стационаров, являются:
    1. Сортировка поступающих больных по тяжести состояния (а не по нозологии патологического состояния).
    2. Наличие современной, компактно расположенной, территориально приближенной к поступающим пациентам диагностической службы, обеспечивающей рациональное движение потоков пациентов и работающей в круглосуточном режиме.
    3. Готовность к оказанию СМП на догоспитальном этапе выездными врачебными бригадами СМП отделения, в том числе обеспечение медицинской эвакуации и санитарной транспортировки.