Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 507 502. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ ФФОМС от 14.11.2013 N 229 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП (КСГ) И КЛИНИКО-ПРОФИЛЬНЫХ ГРУПП (КПГ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Дата документа14.11.2013
Статус документаДействует
МеткиПриказ · Методические рекомендации

    

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 14 ноября 2013 г. N 229

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП (КСГ) И КЛИНИКО-ПРОФИЛЬНЫХ ГРУПП (КПГ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 
    В соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857, приказываю:
    Утвердить Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования (Приложение).
 

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

 
 
    

Приложение
к приказу ФОМС
от 14 ноября 2013 г. N 229

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП (КСГ) И КЛИНИКО-ПРОФИЛЬНЫХ ГРУПП (КПГ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 
    При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. N 932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).
    Оплата специализированной медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется во всех страховых случаях.
    Исключение составляют:
    - социально-значимые заболевания;
    - методы, используемые при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшие в систему обязательного медицинского страхования с 1 января 2014 года;
    - отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи установлены нормативы стоимости.
    Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).
    Расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.
    Оплата оказанной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах осуществляется в разрезе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.
    Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:
    - на основе клинико-профильных групп (КПГ), объединяющих заболевания;
    - на основе клинико-статистических групп (КСГ), объединяющих заболевания.
    При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях. Способ оплаты устанавливается Тарифным соглашением.
    Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи", зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 г. N 24440.
    Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:
    - наличие или отсутствие хирургических операций;
    - диагноз по МКБ-10;
    - возрастная категория пациента;
    - вес при рождении (для новорожденных);
    - сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;
    - код применяемой медицинской технологии.
    КСГ подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.
    Перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе количественное наполнение указанных групп, подготовлены и доработаны с учетом предложений и замечаний субъектов Российской Федерации, в рамках работы, проводимой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 N 191). Перечень КСГ и КПГ и коэффициенты относительной затратоемкости, взамен ранее рекомендованных, представлены в приложении 1.
    Расшифровка терапевтических групп в соответствии с МКБ-10 и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1664н (далее - Номенклатура), а также правила группировки случаев и правила учета дополнительных критериев (вес, сопутствующий диагноз и др.) представляются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.
    Формирование комбинированных групп осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.
    В случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической подгруппе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.
    Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или сопутствующих диагнозов.
    Для осуществления возможности отнесения случая к хирургической клинико-статистической группе заболеваний в субъекте Российской Федерации необходимо обеспечить осуществление медицинскими организациями учета выполненных хирургических вмешательств пациентам согласно Номенклатуре.
    В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по терапевтической группе.
    Группировка выглядит следующим образом.
    Для терапевтических групп (признак операции отсутствует).
    По коду МКБ-10 основного клинического диагноза случай относится к соответствующей КСГ. Далее проверяется наличие дополнительных классификационных критериев, с учетом которых осуществляется отнесение случая к конкретной КСГ (Пример: если у больного с диагнозом E10.9 возраст меньше 15 лет, он относится к КСГ "Сахарный диабет у детей". Если же возраст больше 15 лет, он относится к КСГ "Сахарный диабет у взрослых").
    По некоторым видам помощи (например, политравма) анализируются коды вторичных диагнозов, и в определенных случаях они будут влиять на группировку.
    Для хирургических групп (признак операции присутствует).
    По коду Номенклатуры основной операции осуществляется отнесение случая к хирургической группе.
    По коду основного терапевтического диагноза проверяется, входит ли данный диагноз в перечень диагнозов, влияющих на группировку. Если нет, по коду операции осуществляется отнесение случая к КСГ.
    Если да, то отнесение к КСГ осуществляется по комбинации кода операции и диагноза, с учетом других классификационных критериев.
    По некоторым видам операций анализируются вторичные операции и они оказывают влияние на отнесение к КСГ. (Инструкции по группировке будут доведены дополнительно).
    Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:
    - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС);
    - коэффициент относительной затратоемкости ();
    - поправочные коэффициенты:
    управленческий коэффициент ();
    коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи ();
    коэффициент сложности курации пациента (КСКП).
 

                                 
            V   V   V       V    
            Управленческий коэффициент   Коэффициент сложности курации пациента (КСКП)   Коэффициент уровня оказания медицинской помощи   Коэффициент относительной затратоемкости    
                                       
          V   V   V              
    Тарифное соглашение   > Поправочный коэффициент оплаты <            
                 
                                   
              V                    
      > Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи (БС) в субъекте Российской Федерации <     Территориальный норматив объема и стоимости единицы объема стационарной медицинской помощи, установленные ТПГГ    
           
    /\                                
                                       

 
 

Рис. 3. Методические подходы к формированию стоимости КСГ/КПГ в рамках ТПГГ

 
    Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из следующих параметров:
    1) общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования;
    2) частоты случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе.
    Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле:
 
    
 
    ОС - общий объем средств, предназначенный на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования, рассчитывается как произведение норматива объема стационарной помощи на 1 чел. (в случаях госпитализации), численности застрахованных лиц и норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации;
     - частота случаев госпитализации, подлежащих оплате с учетом поправочного коэффициента стоимости КСГ или КПГ.
    Частота случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона Российской Федерации N 326-ФЗ.
    Стоимость одного случая госпитализации в стационаре () по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:
 
    
 
    БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
    ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).
    Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации, по следующей формуле:
 
    , где
 
     - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, рассчитан методом ступенчатого отнесения затрат медицинских организаций в субъектах Российской Федерации и представлен в приложении 1 к настоящим рекомендациям;

Ведется подготовка документа. Ожидайте