Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 506 311. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПИСЬМО Минздрава РФ от 15.12.2014 N 11.9/10/2-9454 "О СПОСОБАХ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

Дата документа15.12.2014
Статус документаДействует
МеткиПисьмо · Методические рекомендации

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО
от 15 декабря 2014 г. N 11.9/10/2-9454

 

О СПОСОБАХ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 
    Во исполнение пункта 10 Комплекса мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, утвержденного Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец 29 июля 2014 г. N 4918п-П12 Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направляет для использования "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", разработанные взамен рекомендаций "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)", направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 14-6/10/2-5305, а также Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования, направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года N 66-0/10/2-8405 и утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года N 229.
 

Н.А. ХОРОВА

 
 
    

Приложение

 

УТВЕРЖДАЮ

 

Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Н.А.ХОРОВА
15 декабря 2014 года

 

Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
Н.Н.СТАДЧЕНКО
15 декабря 2014 года

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП (КСГ) И КЛИНИКО-ПРОФИЛЬНЫХ ГРУПП (КПГ)

 
    Разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний (далее - КСГ) начата в 2012 году, когда в трех субъектах Российской Федерации с привлечением специалистов Всемирного банка был проведен анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи.
    Результатом проделанной работы стала первая российская классификация КСГ, разработанная с участием экспертного сообщества и направленная информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 14-6/10/2-5305 в составе рекомендаций "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)" органам государственной власти Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориальным фондам обязательного медицинского страхования.
    Данными рекомендациями были определены основные понятия и термины, представлен обзор международного опыта использования КСГ как способа оплаты медицинской помощи, предложена первая модель финансового обеспечения стационарной медицинской помощи на основе формирования групп заболеваний по КСГ и клинико-профильным группам (КПГ). При отнесении случая лечения к определенной КСГ моделью предлагалось использовать два классификационных критерия: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее - МКБ 10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года 1664н (далее - Номенклатура).
    Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов Российской Федерации в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке и более полный учет статистической информации, в том числе кодирование хирургических операций в соответствии с Номенклатурой.
    Увеличение в 2013 году количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно собрать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, которая стала основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. "Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования" (информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года N 66-0/10/2-8405), включавшие обновленную версию классификации КСГ, дополнили ранее направленные рекомендации, а также были утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года N 229.
    Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.
    Количество субъектов Российской Федерации, внедрявших способ оплаты стационарной помощи на основе КСГ в 2014 году, возросло до 43. Из их числа были выбраны 8 пилотных регионов (по одному в каждом федеральном округе), на базе которых проводилась работа по дальнейшему совершенствованию российской модели КСГ, в том числе путем проведения повторного анализа затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. В пилотных регионах были апробированы механизмы формирования подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ и выделения подгрупп стационаров в разрезе уровней оказания медицинской помощи, а также варианты решения вопросов, возникающих в регионах в процессе перехода от ранее используемых способов финансирования медицинских организаций к системе оплаты оказания медицинской помощи на основе КСГ.
    Предварительные результаты применения второй модели КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи свидетельствуют об ее эффективности, в первую очередь в части повышения интенсивности работы стационара: снижения средней длительности случая госпитализации и соответствующего ему увеличения показателя работы (занятости и оборота) койки. Также дифференциация оплаты медицинской помощи в зависимости от затратоемкости конкретных КСГ способствует повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных вмешательств. Наконец, статистическая информация, формируемая в рамках системы КСГ, может выступать основой для принятия управленческих решений при распределении объемов медицинской помощи, а также оценки деятельности, как соответствующих подразделений медицинских организаций, так и организаций в целом.
    Настоящие "Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования" доработаны с учетом опыта использования субъектами Российской Федерации второй модели КСГ в 2014 году.
    Основным отличием новой модели КСГ от предыдущей версии является более широкое выделение групп детских болезней, а также отдельно сформированных групп злокачественных новообразований в соответствии с видами хирургических операций. В новой модели расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (например, тромболизиса), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ. Усовершенствованная модель КСГ включает в себя перечень из 258 групп заболеваний.
    При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года N 1273 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" (далее - Программа) установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).
    Оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в большинстве страховых случаев.
    Исключение составляют:
    - заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел I), включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;
    - социально-значимые заболевания (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх базовой программы обязательного медицинского страхования;
    - заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел II), не включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
    При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по системе КСГ или КПГ, из общего объема средств исключаются средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется:
    - в рамках межтерриториальных расчетов;
    - вне системы КСГ или КПГ заболеваний (в случаях, являющихся исключениями).
    Таким образом, модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ), и субъект Российской Федерации самостоятельно определяет в территориальной программе обязательного медицинского страхования способ оплаты специализированной медицинской помощи: на основе КПГ, или на основе КСГ.
    При этом не исключается возможность использования сочетания этих способов оплаты при различных заболеваниях.
    Все КСГ заболеваний распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма", который относится к КСГ N 153 "Астма", оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ N 23 "Пульмонология".
    Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи", зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 года N 24440.
    Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:
    1. Основные классификационные критерии:
    a. Диагноз (код по МКБ 10);
    b. Хирургическая операция и/или другой применяемый специальный метод лечения, сложная медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;
    2. Дополнительные классификационные критерии:
    a. Возрастная категория пациента;
    b. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);
    c. Пол;
    d. Длительность лечения.
    Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (далее - Инструкция) ежегодно направляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.
    При наличии хирургических операций и/или других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. В случае применения у пациента нескольких хирургических операций и/или специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.
    В ряде случаев, предусмотренных Инструкцией, отнесение заболевания к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ 10.
    При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ 10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом. Данный подход не применяется для отдельных комбинаций КСГ, приведенных в Инструкции, при которых наличие операции не позволяет использовать соответствующую им КСГ по диагнозу.
    При оплате стационарной медицинской помощи по КСГ в составе стандартных КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом дополнительных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. При этом средневзвешенный весовой коэффициент затратоемкости (СКЗ) подгрупп должен равняться коэффициенту относительной затратоемкости, установленному в рекомендациях (с возможностью его коррекции путем применения управленческого коэффициента).
    СКЗ рассчитывается по формуле:
 
    
 
     - весовой коэффициент затратоемкости подгруппы i;
     - количество случаев, пролеченных по подгруппе i;
    КС - количество случаев в целом по группе.
    Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом имеющихся в регионе приоритетов. Детальные правила выделения и применения подгрупп регламентируются Инструкцией.
    Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ или КПГ - заболеваний осуществляется на основе следующих экономических параметров (Рис. 1):
    1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ базовая ставка (БС);
    2. Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг/кпг);
    3. Коэффициент дифференциации (КД), при наличии;
    4. Поправочные коэффициенты:
    a. управленческий коэффициент (КУ ксг/кпг);
    b. коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУС мо);
    c. коэффициент сложности курации пациента (КСКП).
 

 

Рис. 1 Расчет стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях по системе КСГ (КПГ) заболеваний

 
    Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (СС КСГ/КПГ) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:
 
    
 
    БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка);
     - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);
    ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне).
    КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".
    Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В случае, если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовой ставке.
    Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации, по следующей формуле:
 
    
 
     - управленческий коэффициент по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ или КПГ);
     - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;
    КСКП - коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах, в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данного случая).
    Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка), определяется исходя из следующих параметров:
    - общего объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в рамках системы КСГ или КПГ заболеваний по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОС);
    - общего количества случаев госпитализации, подлежащих оплате в рамках системы КСГ или КПГ заболеваний ();
    - среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ или КПГ (СПК).
    Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле:
 
    
 
    СПК рассчитывается по формуле:
 
    
 
    КС - общее количество законченных случаев лечения за год.
    В случае, если отсутствует возможность рассчитать средний поправочный коэффициент из-за недостаточного количества статистической информации, СПК рекомендуется установить на уровне 1,1 - 1,2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов, как признак улучшения обоснованности госпитализаций (данная рекомендация сформирована по итогам пилотной апробации модели КСГ).
    Число случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
    Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и КПГ на федеральном уровне (Приложение 1 к настоящим рекомендациям) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации.
    Управленческий коэффициент устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, для конкретной КСГ или КПГ с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу, или стимулирования медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения.