Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 948. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ Минтруда РФ от 29.12.2015 N 1171н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ"

Дата документа29.12.2015
Статус документаДействует
МеткиПриказ · Протокол

    
    Зарегистрировано в Минюсте России 5 февраля 2016 г. N 40949
    


 

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ
от 29 декабря 2015 г. N 1171н

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

 
    В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384), приказываю:
    1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.
    2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. N 229н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 г., регистрационный N 37220).
 

Министр
М.А. ТОПИЛИН

 
 
 
    

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 29 декабря 2015 г. N 1171н

 

Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

 

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

 

ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ <1>

 

N ____ от ______________________

 

1. Дата подачи заявления: "__" ___________ 20__ г.
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: "__" _______ 20__ г.
3. Время проведения медико-социальной экспертизы:
3.1. назначено: "____ : ____";3.2. прибыл: "____ : ____"; 3.3. начало процедуры:"____ : ____"
4. Дата вынесения решения: "__" ___________ 20__ г.

 

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

 

5. Фамилия, имя, отчество:  
6. Дата рождения:  день месяц год   
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):день месяц год
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев)): 
          
Пол:9.1. мужской9.2. женский       
          

 

10. Гражданство:  
10.1. гражданин Российской Федерации10.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации 10.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

 

11. Отношение к воинской обязанности <2>:  
11.1. военнообязанный11.2. лицо призывного возраста 

 

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
12.1. государство: 
12.2. индекс:  
12.3. субъект Российской Федерации:  
12.4. район:      
12.5. населенный пункт (12.5.1. городское поселение, 12.5.2. сельское поселение):   
12.6. улица: 
12.7. дом/корпус/строение: ________/___________/___________________________
12.8. квартира:      
13. Лицо без определенного места жительства    
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:    
15.2. индекс:     
15.3. субъект Российской Федерации:     
15.4. район:     
15.5. населенный пункт:     
15.6. улица:    
15.7. дом/корпус/строение: _______/______/________
15.8. квартира:     
16. Лицо без постоянной регистрации    
17. Контактная информация:    
17.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _______________
17.2. адрес электронной почты:  
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:   
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
наименование документа серия N
кем выдан  дата выдачи "__" ____________ ____ г.  
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
     
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя):
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа  серия N 
кем выдан  дата выдачи"__" _________ ____ г.  
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа  серия N 
кем выдан  дата выдачи "__" _________ ____ г.  
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы <3>:
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:
наименование документа  серия N 
кем выдан дата выдачи "__" _________ ____ г.  
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа  серия N 
кем выдан  дата выдачи "__" _________ ____ г.  

 

Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

 
    22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
 

22.1. по направлению медицинской организации 22.2. по направлению органа социальной защиты населения 22.3. по направлению органа, осуществляющего пенсионное обеспечение 22.4. по самостоятельному обращению гражданина (его законного (уполномоченного) представителя)
22.5. по направлению страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) 22.6. по направлению страхователя (работодателя) 22.7. по определению суда (судьи)

 
    23. Место проведения медико-социальной экспертизы:
 

23.1. по месту нахождения учреждения медико-социальной экспертизы 23.2. на дому 23.3. по месту пребывания в стационаре медицинской организации или организации социального обслуживания 23.4. по месту пребывания в учреждении уголовно-исполнительной системы 23.5. по месту выездного заседания

 

24. Медико-социальная экспертиза проводится:24.1. очно24.2. заочно
  
24.3 в бюро <4>: 24.3.1. первично24.3.2. повторно

 

24.4. в главном бюро, Федеральном бюро <5>:24.4.1. в порядке обжалования24.4.2. по собственной инициативе (в порядке контроля)24.4.3. с целью проведения специальных (особо сложных специальных) видов обследования

 
    25. Проведение медико-социальной экспертизы для:
 

25.1. установления группы инвалидности 25.2. установления категории "ребенок-инвалид" 25.3. установления времени наступления инвалидности
25.4. установления причины инвалидности 25.5. установления срока инвалидности 25.6. определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)
25.7. разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) 25.8. разработки программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания 25.9. установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего
25.10. определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту) 25.11. определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел 25.12. определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации
25.13. выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного инвалидом

 
    26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
    26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:
 

26.1.1. первая группа26.1.2. вторая группа26.1.3. третья группа26.1.4. категория "ребенок - инвалид"26.1.5. инвалидность не установлена

 
    26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:
 

26.2.1. общее заболевание 26.2.2. инвалидность с детства 26.2.3. профессиональное заболевание 26.2.4. трудовое увечье
26.2.5. военная травма 26.2.6. заболевание получено в период военной службы 26.2.7. заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС 26.2.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
26.2.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС 26.2.10. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС 26.2.11. заболевание связано с аварией на ПО "Маяк" 26.2.12. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"
26.2.13. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий 26.2.14. заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска 26.2.15. инвалидность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов 26.2.16. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):
   
   
   
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:
  
26.4. период, на который установлена инвалидность:
26.4.1. один год 26.4.2. два года 26.4.3 три года 26.4.4. 4 и более лет

 
    26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) ___________________ установлена на срок ___________________
    26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:
 

 
    26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены):
 

 

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

 
    27. Семейное положение:
 

27.1. одинокий 27.2. семейный 27.3. ребенок - сирота 27.4. ребенок, оставшийся без попечения родителей

 
    28. Характеристика семьи:
 

28.1. полная 28.2. полная многодетная 28.3. неполная 28.4. неполная многодетная

 
    28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:
 

28.5.1. кормилец 28.5.2. иждивенец

 
    28.6. число членов семьи: ________________, в том числе детей в возрасте до 18 лет: __________; из числа членов семьи число инвалидов: __________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: ___________________________
    29. Жилье:
 

29.1. не имеет жилья 29.2. отдельная квартира 29.3. собственный дом (часть дома)
29.4. комната в коммунальной квартире 29.5. комната в общежитии 29.6. жилое помещение в организации (социального обслуживания, образования, здравоохранения)

 
    30. Наличие в жилье основных видов удобств:
 

30.1. лифт 30.6. ванная (душ) 30.11. телефон
30.2. мусоропровод 30.7. центральное отопление 30.12. интернет
30.3. горячая вода 30.8. печное отопление 30.13. балкон
30.4. холодная вода 30.9. газ
30.5. канализация 30.10. электричество

 
    31. Этаж проживания: ________
 

32. Наличие отдельной комнаты: 32.1. имеет 32.2. не имеет

 

Раздел IV. Данные об образовании

 
    33. Общее образование <6>:
 

33.1. посещает дошкольную образовательную организацию 33.2. посещает дошкольные образовательные организации, реализующие адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья 33.3. не посещает дошкольную образовательную организацию
33.4 имеет начальное общее образование 33.5. имеет основное общее образование 33.6. имеет среднее общее образование
33.7. 633; получает начальное общее образование 33.8. получает основное общее образование 33.9. получает среднее общее образование

 
    34. Образовательные организации:
 

34.1. общеобразовательная организация 34.2. организация, осуществляющая образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам
34.3. специальная учебно-воспитательная организация, для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением 34.4. общеобразовательные организации при исправительных учреждениях уголовно­исполнительной системы

 
    35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:
 

35.1. для глухих детей 35.2. для слабослышащих и позднооглохших детей 35.3. для слепых детей 35.4. для слабовидящих детей
35.5. для детей с тяжелой речевой патологией 35.6. для детей с нарушениями опорно­двигательного аппарата 35.7. для детей с задержкой психического развития 35.8. для детей с умственной отсталостью
35.9. для детей с расстройствами аутистического спектра 35.10. для детей со сложными дефектами

 
    36. Профессиональное образование:
 

36.1. не имеет 36.2. имеет среднее профессиональное
образование
36.3. имеет высшее образование 36.4. имеет дополнительное профессиональное образование
36.5. получает среднее профессиональное образование 36.6. получает высшее образование 36.7. получает дополнительное профессиональное образование 36.8. имеет начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)