Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 506 286. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ ФФОМС от 11.10.2002 N 48 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ"

Дата документа11.10.2002
Статус документаОтменен/утратил силу
МеткиПриказ · Методические рекомендации
x
Документ отменен / утратил силу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ
от 11 октября 2002 г. N 48

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

 
    В целях совершенствования организации и обеспечения защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, установленных законодательством Российской Федерации, приказываю:
    1. Утвердить Методические рекомендации для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству.
    2. Рекомендовать исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
    2.1. Использовать Методические рекомендации, утвержденные настоящим Приказом, в практической работе по организации и обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
    2.2. Довести Методические рекомендации, утвержденные настоящим Приказом, до страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
    3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора О.В. Андрееву.
 

Директор
А.М.ТАРАНОВ

 
 
 

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 11 октября 2002 г. N 48

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС (СМО) ПО ПОДГОТОВКЕ ДЕЛ, СВЯЗАННЫХ С ЗАЩИТОЙ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ, К СУДЕБНОМУ РАЗБИРАТЕЛЬСТВУ

 

1. Общие основания подготовки и передачи дел, связанных с защитой прав застрахованных, на рассмотрение суда

 
    Настоящие Методические рекомендации могут служить руководством по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству. Рекомендации являются внутренним документом Федерального фонда ОМС, не носят обязательного характера, адресованы, прежде всего, специалистам территориальных фондов ОМС.
    Рекомендации посвящены подготовке дел, которые рассматриваются в порядке искового производства и не охватывают дела, рассматриваемые в ином порядке (например, в порядке производства по делам, вытекающим из административно-правовых отношений).
    Право на судебную защиту - конституционное право. Каждому, в том числе и пациенту, гарантируется судебная защита его прав и свобод (Конституция Российской Федерации п. 1 ст. 46).
    Статья 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" закрепляет право граждан на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
    В случае вынесения спора, возникающего в связи с нарушением прав застрахованного, на разрешение суда заинтересованные стороны обязаны неукоснительно следовать нормам процессуального законодательства. И в этом смысле судебный порядок разрешения споров в сфере охраны здоровья граждан ничем не отличается от судебного порядка разрешения жилищных, семейных, имущественных и других категорий споров, что и определяет универсальный характер судопроизводства.
    При решении вопроса о передаче спора, возникшего в системе ОМС, в суд для возбуждения гражданского процесса существенным является определение целесообразности этого действия заинтересованными лицами.
    Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. При этом не играет роли, кто реализует право на судебную защиту, сам ли потерпевший от правонарушения застрахованный или СМО, территориальный фонд ОМС, действующие в его интересах.
    Согласно гражданско-процессуальному законодательству инициатива возбуждения судебного производства по спорам о защите прав застрахованных целиком принадлежит заинтересованным лицам (застрахованный, его представитель, СМО, ТФОМС), а не суду. Суд по своей инициативе гражданских дел не возбуждает.
    Решение вопроса о целесообразности передачи спора, возникшего в системе ОМС, суду общей юрисдикции следует начинать с установления факта нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных. К ним относятся предусмотренные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г. N 5487-1) права на:
    1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
    2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
    4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
    5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
    6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;
    7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
    8) отказ от медицинского вмешательства;
    9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
    10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
    11) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
    12) допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;
    13) допуск священнослужителя, а в больничном учреждении - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
    Данный перечень прав дополняется положениями ст. 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Согласно этой статье граждане Российской Федерации имеют право на:
    14) обязательное и добровольное медицинское страхование;
    15) выбор медицинской страховой организации;
    16) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
    17) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
    18) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
    19) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
    Специалистам по защите прав застрахованных следует иметь в виду, что обозначенный перечень основных прав не является исчерпывающим. Существует ряд специальных законов, которые предусматривают права граждан при оказании специализированных видов помощи. На сегодняшний день это Законы:
    - "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г.;
    - "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г.;
    - "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ-инфекцией" от 30 марта 1995 г.;
    - "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 8 января 1998 г.;
    - "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 г.;
    - "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г.
    Установление фактов нарушения прав производится на основании жалоб, поступивших от самих застрахованных и их представителей, устных показаний свидетелей, результатов ведомственного и вневедомственного экспертного контроля качества медицинской помощи, изучения медицинской документации, проверки данных, опубликованных в средствах массовой информации.
    Наибольшую трудность не только для застрахованных, но и для специалистов, занимающихся правозащитной деятельностью в сфере здравоохранения и медицинского страхования, вызывает установление факта нарушения прав пациентов.
    Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между застрахованным и медицинским учреждением, специалисту по защите прав застрахованных СМО (территориального фонда ОМС) окажет классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.
    1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.
    2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:
    а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
    б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
    в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
    г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
    д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
    е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
    ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
    з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
    и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
    к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
    л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
    3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
    4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.
    5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.
    6. Нарушение права на выбор СМО, лечебного учреждения, лечащего врача.
    7. Нарушение права на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента, допуск священнослужителя.
    Решая вопрос о передаче дела на разрешение суда, специалисту СМО (ТФОМС), защищающему интересы застрахованного, необходимо установить не только факт нарушения его прав и интересов, но и ответить на вопрос: все ли имеющиеся в арсенале процессуальные формы защиты, позволяющие добиться положительного результата на досудебном этапе, были применены к конкретному спору? Речь идет об использовании принятых в территории претензионного порядка урегулирования споров, третейской процедуры. Переходить к судебной процедуре целесообразно тогда, когда использование вышеназванных процессуальных форм не дало необходимых результатов.
    Если использование досудебных способов защиты оказалось неэффективным, то последней инстанцией в правоохранительной деятельности выступают судебные органы. Кроме того, в судебном порядке возможно оспорить действия должностных лиц, нарушающих права граждан или выдачу исполнительных листов по решениям третейских судов.
    Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства.
 

2. Определение круга лиц, участвующих в гражданских делах о нарушениях прав застрахованных в системе ОМС

 
    Прежде чем обратиться в суд с требованием о защите нарушенного права застрахованного, необходимо определить круг лиц, которые должны принять участие в конкретном гражданском деле. Такими участниками, прежде всего, будут являться стороны - участники спорных отношений.
    Согласно ч. 1 ст. 33 ГПК сторонами в процессе являются истец и ответчик. По закону ими могут быть граждане и организации, пользующиеся правами юридического лица.
    Истец - лицо, в защиту субъективных прав и охраняемых законом интересов которого возбуждено гражданское дело.
    Ответчик - лицо, привлекаемое судом к ответу по требованию, заявленному истцом. По утверждению истца ответчик - лицо, которое нарушило или оспаривает его субъективное право или охраняемый законом интерес.
    Как правило, застрахованный сам обращается в суд за защитой своего права. От имени застрахованного в суд может обратиться представитель, наделенный соответствующими полномочиями.
    Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право предъявить в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Наличие этой нормы в Законе дает право СМО и ТФОМС, выполняющим функции страховщика, самостоятельно выступать в качестве истцов, защищающих интересы и права других лиц - застрахованных. ТФОМС, не выполняющие функции страховщика, могут выступать в процессе только в качестве судебных представителей застрахованных.
    Ответчиком по делу о защите прав застрахованных, как правило, выступает лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, частнопрактикующий врач. Основанием для этого является положение статьи 1068 ГК РФ, согласно которой "юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей".
    Медицинский работник государственного, муниципального, частного медицинского учреждения не может выступать ответчиком по иску застрахованного (его законного представителя) либо по иску СМО, ТФОМС в интересах застрахованных. Если по каким-либо причинам такая ситуация возникает в гражданском процессе, нужно ставить вопрос о замене ненадлежащего ответчика.
    Ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" предоставляет застрахованным гражданам право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Поэтому и СМО, и ТФОМС, выполняющие функции страховщика, могут привлекаться застрахованными в качестве ответчиков по делам, связанным с нарушением их законных прав и интересов при обращении за медицинской помощью в системе ОМС.
    Для участия в гражданском процессе и истец, и ответчик должны обладать гражданской процессуальной правоспособностью и дееспособностью.
    Процессуальная правоспособность граждан возникает с момента рождения и прекращается со смертью.
    Юридические лица обладают процессуальной правоспособностью с момента государственной регистрации. Прекращение юридического лица ведет к прекращению его процессуальной правоспособности.
    Для осуществления процессуальных прав и обязанностей в суде посредством совершения процессуальных действий необходимо обладать процессуальной дееспособностью.
    Гражданская процессуальная дееспособность - способность лично осуществлять свои права и поручать ведение дела представителю.
    Полная процессуальная дееспособность граждан возникает с достижением совершеннолетия, т.е. с 18 лет. Права и интересы несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, а также граждан, признанных ограниченно дееспособными, недееспособными, защищаются в суде их законными представителями. Однако суд обязан привлекать к участию в таких делах самих несовершеннолетних или граждан, признанных ограниченно дееспособными. Такие лица вправе совершать все процессуальные действия без каких-либо ограничений.