Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 506 322. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПИСЬМО ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и "ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО"

Дата документа19.01.2017
Статус документаДействует
МеткиПисьмо · Заявление

    

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО

 
    Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.
 

Председатель
Н.Н. СТАДЧЕНКО

 
 
    

Приложение

    

В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))   ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>   Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации в связи с (нужное отметить знаком "V"):  

 

1) выбором страховой медицинской организации;
 
2) заменой страховой медицинской организации  в соответствии с
правом замены один раз в течение календарного года;