Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 953. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложение 9, лист 1)

Дата документа16.06.1995
Статус документаНе действует
МеткиИнструкция

    
    Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 июля 1995 г. N 897
    


 

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ИНСТРУКЦИЯ
от 16 июня 1995 г. N 34

 

О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

 

(в ред. Писем Госналогслужбы РФ от 29.12.95 N ВЗ-6-06/672, от 31.12.97 N ВГ-6-06/928; Приказа МНС РФ от 07.04.2000 N АП-3-06/124)

 
 
    РЕФЕРЕНТ: Приложения 1 - 7, Приложение 9, лист 2, Приложения 10 - 11 к Инструкции Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 включены в систему отдельными документами
 
 
    

Приложение N 9
/Annex N 9 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

 

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

 

/Annex N 9 to/
Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

 

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

 
    

[ ][ ][X][X][X][X][X][X] Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters

 
    Заявителю For the Claimant _______________________________________
    Соглашение об избежании двойного налогообложения
    между Российской Федерацией и
    Double Taxation Convention
    between the Russian Federation and __________________________________________
 

Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for  
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации  199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)      
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on      
of Russiaincome (except dividends / interest)      
 Место штампа "ПОЛУЧЕНО"  Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
         
1.Иностранное лицо (Foreign entity)                      
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
                              
 Полный адрес                         
 Full residential addressСтрана              Код <*> [ ][ ] 
 Country             Country code <*> 
                          
ИНН в стране регистрации                         
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
in country of registration                        
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется                 
 Authorized representative if any                
 Полное наименование, адрес, телефон                        
 Name, address, phone                       
                              
 ИНН                          
 Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]              
                           
3.Сведения об источнике дохода                        
 Information about source of income                      
 Вид дохода                Номер <**> Number <**>[ ][ ] 
 Type of income                
Контрагент                            
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
   Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
                          
   Полный адрес                       
   Full address                       
                              
   ИНН   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
   Identification tax number      
Договор ContractНомер Number                Дата        
                Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                          
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ] 
Tax under the Treaty     Tax Rate 
                              
Общая сумма налога, подлежащая возврату    [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total amount to be reimbursed     

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
 


    <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
 
    [ ][ ][X][ ][ ][ ][X][X]
 

Форма Form 1101DT(1997)Стр. Page 2

 

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
                              
 Полный адрес                         
     Страна           Код Country code   
Full residential address             [ ][ ][ ]
     Country              
Номер счета                        
Number of Bank account  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
                        
 Заявляю, что:                          
 I declare that                          
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
 on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                              
 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.             
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate           
                      Должность
                     Occupation
 Печать                  Имя 
 Stamp                  Name 
                     Подпись
              Дата      Signature
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date            
                              
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства          
 Note of the foreign Tax authority                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение           
лицом с постоянным местопребыванием в                   
It is hereby confirmed that the claimant during                    
was a resident of                          
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
                              
 название страны / name of the country 
 Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране            
 The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания            
                       (отметитьX)
  не подлежат not taxable in the country of residence           (mark)
                          
 Печать                Дата и место заполнения
 Stamp                Date and Place 
                   Подпись Signature   
                          

 
 

Перечень видов доходов List of types of income   
N Наименование Type  Наименование Type
01 Дивиденды Dividends 10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts 13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits 14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes

 
 

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][X] Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters
В уполномоченный налоговый орган Заявителя   
For Claimant's foreign Tax authority       
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и   
Double Taxation Convention between the Russian Federation and      

 

Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for  
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации  199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)      
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on      
of Russiaincome (except dividends / interest)      
 Место штампа "ПОЛУЧЕНО"  Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
         
1.Иностранное лицо (Foreign entity)                      
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
                              
 Полный адрес                         
 Full residential addressСтрана              Код <*> [ ][ ] 
 Country             Country code <*> 
                          
ИНН в стране регистрации                         
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
in country of registration                        
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется                 
 Authorized representative if any                
 Полное наименование, адрес, телефон                        
 Name, address, phone                       
                              
 ИНН                          
 Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]              
                           
3.Сведения об источнике дохода                        
 Information about source of income                      
 Вид дохода                Номер <**> Number <**>[ ][ ] 
 Type of income                
Контрагент                            
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
   Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
                          
   Полный адрес                       
   Full address                       
                              
   ИНН   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
   Identification tax number      
Договор ContractНомер Number                Дата        
                Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                          
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ] 
Tax under the Treaty     Tax Rate 
                              
Общая сумма налога, подлежащая возврату    [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total amount to be reimbursed     

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
 


    <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
 
    [ ][ ][X][ ][ ][ ][X][ ]
 

Форма Form 1011DT(1997)               Стр. Page 2
4.Банк получателя платежа Bank of recipient
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
                              
 Полный адрес                         
     Страна           Код Country code   
Full residential address             [ ][ ][ ]
     Country              
Номер счета                        
Number of Bank account  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
                        
 Заявляю, что:                          
 I declare that                          
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
 on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                              
 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.             
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate           
                      Должность
                     Occupation
 Печать                  Имя 
 Stamp                  Name 
                     Подпись
              Дата      Signature
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date            
                              
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства          
 Note of the foreign Tax authority                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение           
лицом с постоянным местопребыванием в                   
It is hereby confirmed that the claimant during                    
was a resident of                          
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
                              
 название страны / name of the country 
 Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране            
 The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания            
                       (отметитьX)
  не подлежат not taxable in the country of residence           (mark)
                          
 Печать                Дата и место заполнения
 Stamp                Date and Place 
                   Подпись Signature   
                          

 
 

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][ ] Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по       
To the State Tax Office        N[ ][ ][ ][ ][ ] 
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и    
Double Taxation Convention between the Russian Federation and        

 

Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for  
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации  199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)      
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on      
of Russiaincome (except dividends / interest)      
 Место штампа "ПОЛУЧЕНО"  Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
         
1.Иностранное лицо (Foreign entity)                      
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
                              
 Полный адрес                         
 Full residential addressСтрана              Код <*> [ ][ ] 
 Country             Country code <*> 
                          
ИНН в стране регистрации                         
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
in country of registration                        
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется                 
 Authorized representative if any                
 Полное наименование, адрес, телефон                        
 Name, address, phone                       
                              
 ИНН                          
 Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]              
                           
3.Сведения об источнике дохода                        
 Information about source of income                      
 Вид дохода                Номер <**> Number <**>[ ][ ] 
 Type of income                
Контрагент                            
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
   Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
                          
   Полный адрес                       
   Full address                       
                              
   ИНН   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
   Identification tax number      
Договор ContractНомер Number                Дата        
                Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                          
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ] 
Tax under the Treaty     Tax Rate 
                              
Общая сумма налога, подлежащая возврату    [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total amount to be reimbursed     

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
 


    <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
 
    [ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][X]
 

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2

 

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
                              
 Полный адрес                         
     Страна           Код Country code   
Full residential address             [ ][ ][ ]
     Country              
Номер счета                        
Number of Bank account  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
                        
 Заявляю, что:                          
 I declare that                          
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
 on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                              
 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.             
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate           
                      Должность
                     Occupation
 Печать                  Имя 
 Stamp                  Name 
                     Подпись
              Дата      Signature
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date            
                              
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства          
 Note of the foreign Tax authority                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение           
лицом с постоянным местопребыванием в                   
It is hereby confirmed that the claimant during                    
was a resident of                          
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
                              
 название страны / name of the country 
 Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране            
 The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания            
                       (отметитьX)
  не подлежат not taxable in the country of residence           (mark)
                          
 Печать                Дата и место заполнения
 Stamp                Date and Place 
                   Подпись Signature   
                              
6.Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office  
 Подлежит возврату                      
        Сумма цифрами [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
                              
 Сумма прописью                       
                              
                              
 Начальник / Зам. начальника            Печать    
 Госналогинспекции                    
                              
          Подпись                
                              
                              
 Возврат произведен                      
        Сумма[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
                              
 Подпись должностного лица    Дата               
                          
                              
                              
                              
                              
                              
                              

 
 

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][ ] Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)  
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52        
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23     
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и   
Double Taxation Convention between the Russian Federation and        

 

Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for  
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации  199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)      
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on      
of Russiaincome (except dividends / interest)      
 Место штампа "ПОЛУЧЕНО"  Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
         
1.Иностранное лицо (Foreign entity)                      
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
                              
 Полный адрес                         
 Full residential addressСтрана              Код <*> [ ][ ] 
 Country             Country code <*> 
                          
ИНН в стране регистрации                         
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
in country of registration                        
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется                 
 Authorized representative if any                
 Полное наименование, адрес, телефон                        
 Name, address, phone                       
                              
 ИНН                          
 Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]              
                           
3.Сведения об источнике дохода                        
 Information about source of income                      
 Вид дохода                Номер <**> Number <**>[ ][ ] 
 Type of income                
Контрагент                            
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
   Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
                          
   Полный адрес                       
   Full address                       
                              
   ИНН   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
   Identification tax number      
Договор ContractНомер Number                Дата        
                Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                          
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ] 
Tax under the Treaty     Tax Rate 
                              
Общая сумма налога, подлежащая возврату    [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total amount to be reimbursed     

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
 


    <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
 
    [ ][ ][ ][X][X][X][X][X]
 

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2

 

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
                              
 Полный адрес                         
     Страна           Код Country code   
Full residential address             [ ][ ][ ]
     Country              
Номер счета                        
Number of Bank account  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
                        
 Заявляю, что:                          
 I declare that                          
 - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
 the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
 - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
 on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                              
 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.             
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate           
                      Должность
                     Occupation
 Печать                  Имя 
 Stamp                  Name 
                     Подпись
              Дата      Signature
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date            
                              
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства          
 Note of the foreign Tax authority                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение           
лицом с постоянным местопребыванием в                   
It is hereby confirmed that the claimant during                    
was a resident of                          
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
                              
 название страны / name of the country 
 Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране            
 The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания            
                       (отметитьX)
  не подлежат not taxable in the country of residence           (mark)
                          
 Печать                Дата и место заполнения
 Stamp                Date and Place 
                   Подпись Signature   
                              

 
    [ ][ ][ ][X][X][ ][ ][X]
 

Приложение к Форме 1011DT(1997) 
Enclosure to the form 1011DT(1997) 
         наименование иностранного юридического лица  
         name of foreign entity 
           
   [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата (из раздела 4)Лист
         Date (from paragraph 4)Sheet N

 
 

                     Номер    
[1] Вид дохода     Number[ ][ ]
Type of income                             
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                           
Full address     
                            
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
                              
Договор Номер       Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number      Date        
                              
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty     Tax Rate
                              

 
 

                     Номер    
[2] Вид дохода     Number[ ][ ]
Type of income                             
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                           
Full address     
                            
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
                              
Договор Номер       Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number      Date        
                              
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty     Tax Rate
                              

 
 

                     Номер    
[3] Вид дохода     Number[ ][ ]
Type of income                             
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                           
Full address     
                            

 
    [ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]
 

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2

 

Контрагент                            
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
   Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
                          
   Полный адрес                       
   Full address                       
                              
   ИНН   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
   Identification tax number      
Договор ContractНомер Number                Дата        
                Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                          
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ] 
Tax under the Treaty     Tax Rate 
                              

 

                     Номер    
[4] Вид дохода     Number[ ][ ]
Type of income                             
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                           
Full address     
                            
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
                              
Договор Номер       Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number      Date        
                              
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty     Tax Rate
                              

 

                      
5.Вид дохода                Номер <**> Number <**>[ ][ ] 
 Type of income                
Контрагент                            
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
   Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
                          
   Полный адрес                       
   Full address                       
                              
   ИНН   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
   Identification tax number      
Договор ContractНомер Number                Дата        
                Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                          
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ] 
Tax under the Treaty     Tax Rate 
                              
Общая сумма налога, подлежащая возврату    [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total amount to be reimbursed     

 
    (в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)
 

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X] Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters
Заявителю For the Claimant              
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и       
Double Taxation Convention between the Russian Federation and         

 
 

Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIMЗа for  
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов      
Form 1012DT(1997)for a refund of tax withheld in Russia on  199[ ] 
State Tax Service of Russiaincome (except dividends / interest)      
1.Иностранное лицо (Foreign entity)                      
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]        
                              
                              
 Полный адрес                         
 Full residential addressСтрана             Код <*>[ ][ ] 
 Country            Country code <*>    
                          
ИНН                         
Identification tax number                         
                              
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется               
 Authorized representative if any              
                              
 Полное наименование, адрес, телефон