Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 381. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 07.04.2000) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ" (приложения 10, 11)

Дата документа16.06.1995
Статус документаНе действует
МеткиИнструкция

    
    Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 июля 1995 г. N 897
    


 

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ИНСТРУКЦИЯ
от 16 июня 1995 г. N 34

 

О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

 

(в ред. Писем Госналогслужбы РФ от 29.12.95 N ВЗ-6-06/672, от 31.12.97 N ВГ-6-06/928; Приказа МНС РФ от 07.04.2000 N АП-3-06/124)

 
 
    РЕФЕРЕНТ: Приложения 1 - 7, Приложение 9, лист 1, Приложение 9, лист 2 к Инструкции Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 включены в систему отдельными документами
    
 
    

Приложение N 10
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

    
 

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

 
    [ ][X][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
 

[ ]1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
 Тел.: (095) 200-05-52
 1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
  
[ ]2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
 2-nd copy to the State Tax Office

 
    СТОП

Форма 1021DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM           
Госналогслужба Россиио неудержании или удержании по За 199[ ] год [ ] квартал  
 пониженным ставкам налогов          
 с доходов иностранных банков          
 income (except dividends / interest)          
 Место штампа "ПОЛУЧЕНО"(для 1-гоОтметка Госналогинспекции о получении Уведомления
       экз.)
1.Иностранное лицо (Foreign entity)                      
 Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
 Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                              
                              
 Полный адрес                         
 Full residential addressСтрана              Код <*> [ ][ ] 
 Country             Country code <*> 
                          
ИНН в стране регистрации                         
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
in country of registration                        
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется                 
 Authorized representative if any                
 Полное наименование, адрес, телефон                        
 Name, address, phone                       
                              
 ИНН                          
 Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]              
                           
3.Сведения об источнике дохода                        
 Information about source of income                      
 Вид дохода                Номер <**> Number <**>[ ][ ] 
 Type of income                
Контрагент                            
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
   Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
                          
   Полный адрес                       
   Full address                       
                              
   ИНН   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
   Identification tax number      
Договор ContractНомер Number                Дата        
                Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                          
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах  [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           
Gross amount of income in whole currency units                         
     Дата начисления дохода Date of accrued of income                 
     [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  Код валюты <*> Currency code <*> 
                      
                       [ ][ ][ ]   
Сумма удержанного налога                          
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                  
                              
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Ставка налога [ ][ ] 
Tax under the Treaty     Tax Rate 
                              
Общая сумма налога, подлежащая возврату    [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total amount to be reimbursed     

 
    Примечания:

1.Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются.
2.Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных случаях.
3.В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, утвержденных Банком России.
4.Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику "BIC directory".
5.По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2.
6.Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи по электронной почте.
 Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52

 
    


    <*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения:
    1 - двухсторонние кредиты;
    2 - синдицированные кредиты;
    3 - консорциональные кредиты;
    4 - клубные кредиты.
 
 
 

X X

 

Форма 1021DT(1997)Стр. 2

 

Вид дохода Сумма выплаченного доходаВалюта выплата Дата выплатыСумма удержанного налогаСтавка налогаДата перечисления в бюджет 
1234567 
                                  
                                   
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         

 

X X

 

1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         

 
 
    

X X  Приложение 1 к форме 1021DT (1997)

 

Лист N

1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         
1234567 
                                  
                                  
                                  
        <*>Наименование банкаСтранаСВИФТ код 
Символ                                        
                                         
                                         

 
 
    

Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2

 

Вид дохода Сумма выплаченного
дохода
Валюта
выплаты
Дата
выплаты
Сумма удержанного налога Ставка налога Дата перечисления в бюджет
1 2 3 4 5 6 7
       
       
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
       
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
   [___________][_______][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
       
1 2 3 4 5 6 7
       
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
       
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
   [___________][_______][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
       
1234567
       
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
       
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
   [___________][_______][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
       
1234567
       
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
       
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
   [___________][_______][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
       
1234567
       
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
       
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
   [___________][_______][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
       
1234567
       
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
       
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
   [___________][_______][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
       
1234567
       
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
       
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
   [___________][_______][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
       

 
 
    

[ ][Х][ ][ ][ ][Х][ ][X] Приложение 2 к форме 1021DT (1997)

 

Лист N
Иностранный банк - получатель дохода
       
Наименование банка [____________________________________________________________]
       
СВИФТ код [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Страна [______________________] Код [ ] [ ]
       
Вид доходаСумма выплаченного доходаВалюта выплатыДата выплатыСумма удержанного налогаСтавка налогаДата перечисления в бюджет
1234567
       
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[_________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 

 
 
 
    [ ][X][ ][ ][ ][X][X][ ]
 

Форма 1021DT(1997) (Приложение 2)Стр. 2

 

Вид доходаСумма выплаченного доходаВалюта выплатыДата выплатыСумма удержанного налогаСтавка налогаДата перечисления в бюджет
1234567
       
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 
[__________________][ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> 

 
 
    

Приложение N 11 к Инструкции
/Annex N 11 to the Regulation/
Государственной налоговой службы
/of the State Tax Service/
Российской Федерации
/of the Russian Federation/
от 16.06.95 N 34
/from 1995 N /

 

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

 

X XX X Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters

 
    Заявителю
    To the Claimant ______________________________________________________________
    Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
    Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM  
Госналогслужба Россиина предварительное освобождениена for[ ]
Form 1013DT (1997)от налогообложения пассивных доходов199
the State Tax Serviceот источников в Российской Федерации  
of Russiafor an exemption incomes sourced in Russia  
 before the payment is made  
1. Иностранное лицо (Foreign entity)    
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
      
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Полный адрес[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Full residential address 
 Страна Код <*>  
 Country Country code<*>[ ][ ] 
      
ИНН в стране регистрации     
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
in country of registratioin     
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется 
Authorized representative if any     
Полное наименование,  
адрес, телефон 
Name, address, phone     
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Identification tax number 
3. Сведения об источнике дохода    
Information about source of income    
Вид дохода Номер <**>[ ][ ] 
Type of income  Number <**>  
КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 Полный адрес  
 Full address 
 ИНН    
 Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 tax number    
ДоговорНомер Дата  
ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
      
Сумма дохода в целых     
единицах <***>A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Total income in whole   
currency units <***>  Код валюты <*> 
Сумма налога, подлежащая  Currency code <*> 
удержанию по основной  [ ][ ][ ] 
ставкеB [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Amount of tax to be     
withheld at basic rate     
Сумма налога, подлежащая  Ставка налога  
удержанию по СоглашениюC [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Tax Rate[ ][ ] 
Tax under the Treaty     
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Total tax not subject to withholding (line B - line C)   

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
    


    <*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
    <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
 
 
    ФОРМА FORM 1013DT(1997)

X XXX

 

Форма Form 1013DT(1997)Стр. Page 2

 

Заявляю, что: 
I declare that 
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; 
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation 
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; 
the recipient of the above income is being the beneficial owner 
        
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. 
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate 
  Печать Должность 
 StampOccupation 
       
   Имя 
  Name 
       
    Подпись 
   Signature 
        
   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Дата  
   Date  
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства 
Note of the foreign Tax authority 
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в 
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of  
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
   
 название страны / name of the country 
        
Заявленные доходы подлежат  налогообложению в стране постоянного 
The claimed incomes are  местопребывания (отметить  
  taxable     [X])
 не подлежат in the country (mark  
 not taxable of residence   
       
 Печать   Дата и место 
 Stamp заполнения 
      Date and Place 
    Подпись 
      Signature 

    Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income

 

XX X  Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters

 
    В уполномоченный налоговый орган Заявителя
    For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________
    Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
    Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM  
Госналогслужба Россиина предварительное освобождениена for[ ]
Form 1013DT (1997)от налогообложения пассивных доходов199
the State Tax Serviceот источников в Российской Федерации  
of Russiafor an exemption incomes sourced in Russia  
 before the payment is made  
1. Иностранное лицо (Foreign entity)    
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
      
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Полный адрес[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Full residential address 
 Страна Код <*>  
 Country Country code<*>[ ][ ] 
      
ИНН в стране регистрации     
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
in country of registratioin     
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется 
Authorized representative if any     
Полное наименование,  
адрес, телефон 
Name, address, phone     
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Identification tax number 
3. Сведения об источнике дохода    
Information about source of income    
Вид дохода Номер <**>[ ][ ] 
Type of income  Number <**>  
КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 Полный адрес  
 Full address 
 ИНН    
 Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 tax number    
ДоговорНомер Дата  
ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
      
Сумма дохода в целых     
единицах <***>A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Total income in whole   
currency units <***>  Код валюты <*> 
Сумма налога, подлежащая  Currency code <*> 
удержанию по основной  [ ][ ][ ] 
ставкеB [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Amount of tax to be     
withheld at basic rate     
Сумма налога, подлежащая  Ставка налога  
удержанию по СоглашениюC [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Tax Rate[ ][ ] 
Tax under the Treaty     
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Total tax not subject to withholding (line B - line C)   

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


    <*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
    <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
 
 
 

XX X X

 

Форма Form 1013DT(1997)Стр. Page 2

 

Заявляю, что: 
I declare that 
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; 
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation 
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; 
the recipient of the above income is being the beneficial owner 
        
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. 
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate 
  Печать Должность 
 StampOccupation 
       
   Имя 
  Name 
       
    Подпись 
   Signature 
        
   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Дата  
   Date  
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства 
Note of the foreign Tax authority 
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в 
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of  
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
   
 название страны / name of the country 
        
Заявленные доходы подлежат  налогообложению в стране постоянного 
The claimed incomes are  местопребывания (отметить  
  taxable     [X])
 не подлежат in the country (mark  
 not taxable of residence   
       
 Печать   Дата и место 
 Stamp заполнения 
      Date and Place 
    Подпись 
      Signature 

    Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income

 
 
 

XX X  Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters

 
    В Госналогинспекцию по
    To the State Tax Office __________________________________________ N [ ][ ][ ][ ]
 
    Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
    Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM  
Госналогслужба Россиина предварительное освобождениена for[ ]
Form 1013DT (1997)от налогообложения пассивных доходов199
the State Tax Serviceот источников в Российской Федерации  
of Russiafor an exemption incomes sourced in Russia  
 before the payment is made  
Место штампаОтметка Госналогинспекции о получении Уведомления 
"ПОЛУЧЕНО"     
1. Иностранное лицо (Foreign entity)    
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
      
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Полный адрес[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Full residential address 
 Страна Код <*>  
 Country Country code<*>[ ][ ] 
      
ИНН в стране регистрации     
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
in country of registratioin     
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется 
Authorized representative if any     
Полное наименование,  
адрес, телефон 
Name, address, phone     
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Identification tax number 
3. Сведения об источнике дохода    
Information about source of income    
Вид дохода Номер <**>[ ][ ] 
Type of income  Number <**>  
КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 Полный адрес  
 Full address 
 ИНН    
 Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 tax number    
ДоговорНомер Дата  
ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
      
Сумма дохода в целых     
единицах <***>A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Total income in whole   
currency units <***>  Код валюты <*> 
Сумма налога, подлежащая  Currency code <*> 
удержанию по основной  [ ][ ][ ] 
ставкеB [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Amount of tax to be     
withheld at basic rate     
Сумма налога, подлежащая  Ставка налога  
удержанию по СоглашениюC [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Tax Rate[ ][ ] 
Tax under the Treaty     
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Total tax not subject to withholding (line B - line C)   

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


    <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
    <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
 
 
 

XX XX

 

Форма Form 1013DT(1997)Стр. Page 2

 

Заявляю, что: 
I declare that 
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; 
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation 
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; 
the recipient of the above income is being the beneficial owner 
        
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. 
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate 
  Печать Должность 
 StampOccupation 
       
   Имя 
  Name 
       
    Подпись 
   Signature 
        
   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Дата  
   Date  
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства 
Note of the foreign Tax authority 
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в 
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of  
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
   
 название страны / name of the country 
        
Заявленные доходы подлежат  налогообложению в стране постоянного 
The claimed incomes are  местопребывания (отметить  
  taxable     [X])
 не подлежат in the country (mark  
 not taxable of residence   
       
 Печать   Дата и место 
 Stamp заполнения 
      Date and Place 
    Подпись 
      Signature 
        
5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice 
С декларируемого в разделе 3 дохода:   
AНалог не подлежит удержаниюНачальник / Зам. начальника Госналогинспекции   
       
  Подпись Дата   
    [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
        
      Печать 
BНалог подлежит удержанию по ставке[ ][ ]Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции   
   
      
  Подпись Дата  
    [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
        

    Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income

 
 
 

XX  Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters

 
    Налоговому агенту
    For the Tax Agent ____________________________________________________________
    Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
    Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM  
Госналогслужба Россиина предварительное освобождениена for[ ]
Form 1013DT (1997)от налогообложения пассивных доходов199
the State Tax Serviceот источников в Российской Федерации  
of Russiafor an exemption incomes sourced in Russia  
 before the payment is made  
Место штампаОтметка Госналогинспекции о получении Уведомления 
"ПОЛУЧЕНО"     
1. Иностранное лицо (Foreign entity)    
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
      
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Полный адрес[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Full residential address 
 Страна Код <*>  
 Country Country code<*>[ ][ ] 
      
ИНН в стране регистрации     
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
in country of registratioin     
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется 
Authorized representative if any     
Полное наименование,  
адрес, телефон 
Name, address, phone     
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Identification tax number 
3. Сведения об источнике дохода    
Information about source of income    
Вид дохода Номер <**>[ ][ ] 
Type of income  Number <**>  
КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 Полный адрес  
 Full address 
 ИНН    
 Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 tax number    
ДоговорНомер Дата  
ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
      
Сумма дохода в целых     
единицах <***>A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Total income in whole   
currency units <***>  Код валюты <*> 
Сумма налога, подлежащая  Currency code <*> 
удержанию по основной  [ ][ ][ ] 
ставкеB [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Amount of tax to be     
withheld at basic rate     
Сумма налога, подлежащая  Ставка налога  
удержанию по СоглашениюC [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Tax Rate[ ][ ] 
Tax under the Treaty     
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Total tax not subject to withholding (line B - line C)   

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


    <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
    <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
 
 
 

XX

 

Форма Form 1013DT(1997)Стр. Page 2

 

Заявляю, что: 
I declare that 
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; 
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation 
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; 
the recipient of the above income is being the beneficial owner 
        
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. 
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate 
  Печать Должность 
 StampOccupation 
       
   Имя 
  Name 
       
    Подпись 
   Signature 
        
   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Дата  
   Date  
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства 
Note of the foreign Tax authority 
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в 
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of  
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
   
 название страны / name of the country 
        
Заявленные доходы подлежат  налогообложению в стране постоянного 
The claimed incomes are  местопребывания (отметить  
  taxable     [X])
 не подлежат in the country (mark  
 not taxable of residence   
       
 Печать   Дата и место 
 Stamp заполнения 
      Date and Place 
    Подпись 
      Signature 
        
5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice 
С декларируемого в разделе 3 дохода:   
AНалог не подлежит удержаниюНачальник / Зам. начальника Госналогинспекции   
       
  Подпись Дата   
    [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
        
      Печать 
BНалог подлежит удержанию по ставке[ ][ ]Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции   
   
      
  Подпись Дата  
    [ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
        

    Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income

 
 
 

X XXXX Поля заполняются печатными буквами
         Fields are filled by block letters

 
    В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
    103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
    To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
    Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
    Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM  
Госналогслужба Россиина предварительное освобождениена for[ ]
Form 1013DT (1997)от налогообложения пассивных доходов199
the State Tax Serviceот источников в Российской Федерации  
of Russiafor an exemption incomes sourced in Russia  
 before the payment is made  
1. Иностранное лицо (Foreign entity)    
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
      
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Полный адрес[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Full residential address 
 Страна Код <*>  
 Country Country code<*>[ ][ ] 
      
ИНН в стране регистрации     
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
in country of registratioin     
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется 
Authorized representative if any     
Полное наименование,  
адрес, телефон 
Name, address, phone     
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Identification tax number 
3. Сведения об источнике дохода    
Information about source of income    
Вид дохода Номер <**>[ ][ ] 
Type of income  Number <**>  
КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 Полный адрес  
 Full address 
 ИНН    
 Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 tax number    
ДоговорНомер Дата  
ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
      
Сумма дохода в целых     
единицах <***>A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Total income in whole   
currency units <***>  Код валюты <*> 
Сумма налога, подлежащая  Currency code <*> 
удержанию по основной  [ ][ ][ ] 
ставкеB [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
Amount of tax to be     
withheld at basic rate     
Сумма налога, подлежащая  Ставка налога  
удержанию по СоглашениюC [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Tax Rate[ ][ ] 
Tax under the Treaty     
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
Total tax not subject to withholding (line B - line C)   

 
    Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


    <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
    <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
    <***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
 
 
 

XXX

 

Форма Form 1013DT(1997)Стр. Page 2

 

Заявляю, что: 
I declare that 
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; 
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation 
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; 
the recipient of the above income is being the beneficial owner 
        
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. 
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate 
  Печать Должность 
 StampOccupation 
       
   Имя 
  Name 
       
    Подпись 
   Signature 
        
   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Дата  
   Date  
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства 
Note of the foreign Tax authority 
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в 
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of  
    название страны / name of the country 
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и 
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and 
   
 название страны / name of the country 
        
Заявленные доходы подлежат  налогообложению в стране постоянного 
The claimed incomes are  местопребывания (отметить  
  taxable     [X])
 не подлежат in the country (mark  
 not taxable of residence   
       
 Печать   Дата и место 
 Stamp заполнения 
      Date and Place 
    Подпись 
      Signature 

    Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income

 
 
 

XX XXX

 

Приложение к форме 1013DT(1997)  
 Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностранного
   юридического лица
  name of the foreign entity
    
  [ ][ ][ ][ ][ ][ ]Дата (из раздела 3)
   Date from paragraph
    

Лист
Sheet N

    Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3
    Fill in only for the type of income specified in paragraph 3

1КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
  Полный адрес  
  Full address 
  ИНН    
  Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
  tax number    
 ДоговорНомер Дата  
 ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
       
 Сумма дохода в целых     
 единицах A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   
 Total income in whole   
 currency units   Код валюты <*> 
 Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке  Currency code <*> 
 B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 Amount of tax to be withheld at basic rate   
      
 Сумма налога, подлежащая  Ставка налога  
 удержанию по СоглашениюC [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Tax Rate[ ][ ] 
 Tax under the Treaty     
 Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 Total tax not subject to withholding (line B - line C)   
       
2КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
 ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
  Полный адрес  
  Full address 
  ИНН    
  Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 
  tax number    
 ДоговорНомер Дата  
 ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
       
 Сумма дохода в целых