Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 365. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"

Дата документа09.06.2003
Статус документаДействует
МеткиПриказ · Стандарт · Требования · Перечень

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ
от 9 июня 2003 г. N 231

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"

 
    В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи приказываю:
    Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003) (приложение).
 

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

 
    
    

Приложение

 

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава РФ
от 9 июня 2003 г.
N 231

 

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"

 

ОСТ 91500.11.0004-2003

 

I. Область применения

 
    Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
 

II. Нормативные ссылки

 
    В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:
    - Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст.5312).
    - Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст.5322).
 

III. Обозначения и сокращения

 
    В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

ДК дисбактериоз кишечника;
КОЕ колониеобразующие единицы;
МКБ Международная классификация болезней;
ОСТ Отраслевой стандарт.

    

IV. Общие положения

 
    Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан для решения следующих задач:
    - Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.
    - Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.
    - Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.
    - Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
    Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.
    В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:
    A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
    B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
    C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
    D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.
    E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.
    Доказательства разделяются на несколько уровней:
    1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.
    2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.
    3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.
    4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
    5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
    6. Доказательства, полученные на отдельных больных.
 

V. Ведение отраслевого стандарта

 
    Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.
 

VI. Общие вопросы

 
    Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.
    Соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой.
    Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение меняется в зависимости от отдела кишечника. У здоровых людей в двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 10(4) - 10(5) КОЕ на мл содержимого. Видовой состав бактерий: лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энтерококки, дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество возвращается к исходному уровню.
    В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в небольшом количестве, не более 10(4) - 10(5) КОЕ/мл содержимого, в подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет до 10(8) КОЕ/мл химуса. Основными механизмами, препятствующими их росту в тонкой кишке, являются антибактериальное действие желчи; кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление микроорганизмов в дистальный отдел кишечника, выделение в просвет кишки из ее стенки иммуноглобулинов; ферментативная активность; состояние кишечного эпителия, и слизи, выделяемой бокаловидными клетками кишечника, содержащей ингибиторы роста микроорганизмов. При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение тонкой кишки
    В толстой кишке у здорового человека количество микроорганизмов составляет 10(11) - 10(12) КОЕ/г фекалий. Преобладают анаэробные виды бактерий (90 - 95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Около 5 - 10% микрофлоры толстого кишечника представлена аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококками (фекальные стрептококки), стафилококками, дрожжеподобными грибами.
    Вся микрофлора кишечника подразделяется на:
    - облигатную (главная микрофлора);
    - факультативную часть (условно патогенная и сапрофитная микрофлора),
    - транзиторную часть (случайные микроорганизмы).
    Облигатная микрофлора. Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике детей и взрослых. Это анаэробы, они не образуют спор и морфологически представляют собой крупные грамположительные палочки ровной или слегка изогнутой формы. Концы палочек у большинства бифидобактерий раздвоены, но могут быть также утонченными или утолщенными в виде шаровидных вздутий. Большая часть популяции бифидобактерий располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни человека, у детей они составляют от 90 до 98% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста. Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, бифидофлора начинает занимать к 5 - 20-му дню после рождения. Среди различных видов бифидобактерий у детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum. Несмотря на то, что в последние годы определяется тенденция к снижению уровня бифидобактерий в кишечнике, в норме количество бифидобактерий у грудных детей должно составлять 10(10) - 10(11) КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста и у взрослых - 10(9) - 10(10) КОЕ/г.
    Бифидобактерии являются также представителями вагинальной микрофлоры, где обнаруживаются в количестве 10(6) КОЕ/г вагинального содержимого.
    Установлено, что бифидобактерии выполняют следующие функции:
    - осуществляют путем ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;
    - обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;
    - участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;
    - синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы B: B1 - тиамин, B2 - рибофлавин, B3 - никотиновую кислоту, Bc - фолиевую кислоту, В6 - пиридоксин;
    - способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д.
    Другим представителем облигатной микрофлоры гастроинтестинального тракта являются лактобактерии, представляющие собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.
    Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой, где они поддерживают pH на уровне 5,5 - 5,6. Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и животных. В желудке лактобациллы содержатся в количестве 10(2) - 10(3) КОЕ/мл желудочного сока, в тонкой кишке - до 10(3) - 10(4) КОЕ/мл кишечного сока, в толстой (в зависимости от возраста) - 10(6) - 10(8) КОЕ/г фекалий (в зависимости от возраста).
    Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители острых кишечных инфекций. В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин. В желудке и тонкой кишке лактобациллы в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности.
    Наряду с бифидо- и лактобактериями группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих органические кислоты, составляют анаэробные пропионобактерии. Снижая pH окружающей среды, пропионобактерии проявляют антагонистические свойства в отношении патогенных и условно патогенных бактерий.
    К представителям облигатной микрофлоры кишечника также относятся эшерихии (кишечные палочки). В кишечнике человека эшерихии появляются в первые дни после рождения в количестве 10(7) - 10(8) КОЕ/г фекалий и сохраняются на протяжении жизни на этом уровне. Экологическая ниша в здоровом организме - толстая кишка и дистальные отделы тонкой кишки. Выявлено, что эшерихии способствуют гидролизу лактозы; участвуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина K, группы B; вырабатывают колицины - антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек; стимулируют антителообразование.
    Лептострептококки представляют собой неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию pH 5,5 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами. Экониша - толстый кишечник.
    Энтерококки присутствуют в кишечнике в количествах 10(5) - 10(8) КОЕ/г фекалий и в норме не должны превышать общее количество кишечных палочек. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, сбраживают разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа. В некоторых случаях восстанавливают нитрат, обычно сбраживают лактозу.
    Факультативная микрофлора кишечника представлена бактероидами, пептококками, стафилококками, стрептококками, бациллами, дрожжевыми и дрожжеподобные грибами.
    Бактероиды являются анаэробными неспорообразующими микроорганизмами. Их уровень в толстом кишечнике колеблется в диапазоне 10(7) - 10(11) КОЕ/г фекалий. Заселение кишечника бактероидами происходит постепенно. Они обычно не регистрируются в бактерийных картах фекалий у детей первого полугодия жизни; у детей в возрасте от 7 мес. до 1 - 2 лет содержание бактероидов не превышает 10(8) КОЕ/г. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена.
    Пептококки (анаэробные кокки) содержатся в количестве 10(5) - 10(6.) КОЕ/г кишечного содержимого, метаболизируют пептон и аминокислоты с образованием жирных кислот, вырабатывают сероводород, уксусную, молочную, лимонную, изовалериановую и другие кислоты.
    Стафилококки - негемолитические (эпидермальные, сапрофитирующие) - входят в группу сапрофитной микрофлоры, попадающей в организм из объектов окружающей среды. Обычно восстанавливают нитрат до нитрита.
    Количество их не должно превышать 10(4) КОЕ/г фекалий.
    Стрептококки выявляются в кишечнике здорового человека в количестве 10(4) - 10(5) КОЕ/г фекалий. Среди них выделяются такие непатогенные штаммы, как молочнокислый стрептококк.
    Непатогенные кишечные стрептококки обладают антагонистической активностью по отношению к болезнетворным микроорганизмам. Стрептококки образуют в основном лактат, но не газ.
    Бациллы в кишечнике могут быть представлены аэробными и анаэробными видами микроорганизмов. B.subtihs, B.pumilis, B.cereus - аэробные спорообразующие бактерии; C.perfringens, C.novyi, C.septicum, C.histolyticum, С.tetanus, С.difficile - анаэробные. Наибольший интерес представляют анаэробные спорообразующие бактерии С.difficile. В кишечнике здорового ребенка их количество обычно не превышает 10(3) КОЕ/г фекалий. Из углеводов или пептона они образуют смесь органических кислот и спиртов.
    Дрожжи и некоторые дрожжеподобные грибы относят к сапрофитной микрофлоре. Содержание плесневых грибов в толстой кишке у здоровых людей не должно превышать 10(4) КОЕ/г фекалий. Дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще всего Calbicans и C.steleatoidea, являются условно патогенными микроорганизмами. Они могут встречаться во всех полостных органах пищеварительной системы и вульвовагинальной области.
    Условно патогенные энтеробактерии включают представителей семейства Enterobacteriacae (кишечных бактерий): клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры, серрации и др.
    Фузобактерии - грамотрицательные, неспорообразующие, полиморфные палочковидные бактерии, представители анаэробной микрофлоры толстой кишки. Их значение в микробиоценозе изучено недостаточно.
    Неферментирующие грамотрицательные палочки чаще всего выявляются как транзиторная микрофлора, т.к. бактерии данной группы относятся к свободно живущим и легко попадают в кишечник из окружающей среды.
    Нормальные показатели микробиоценоза кишечника представлены в разделе "Графическое, схематичное и табличное представление протокола ведения больных".
    Биологическое равновесие нормофлоры легко нарушается факторами экзогенной и эндогенной природы:
    1. Новорожденные.
    - Бактериальный вагиноз и мастит у матери.
    - Низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного.
    - Позднее прикладывание к груди.
    - Длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды.
    - Физиологическая незрелость моторной функции кишечника.
    - Наличие малых гнойных инфекций.
    - Непереносимость грудного молока.
    - Синдром мальабсорбции.
    - Первичный иммунодефицит.
    2. Грудной и ранний возраст.
    - Неблагоприятное течение периода новорожденности (в анамнезе).
    - Раннее искусственное вскармливание.
    - Диспептические нарушения.
    - Частые острые респираторно-вирусные инфекции.
    - Рахит.
    - Анемии.
    - Гипотрофии.
    - Изменения в психоневрологическом статусе ребенка.
    - Аллергический дерматит.
    3. Дошкольный и школьный возраст.
    - Нахождение в замкнутых коллективах
    - Частые острые респираторно-вирусные инфекции.
    - Аллергические реакции.
    4. Юношеский возраст.
    - Частые острые респираторно-вирусные инфекции.
    - Аллергические реакции.
    - Наркомания.
    5. Средний возраст.
    - Профессиональные вредности.
    6. Пожилой возраст.
    - Возрастные изменения свойств микрофлоры (уменьшение канцеролитических свойств кишечной палочки, увеличение числа штаммов, синтезирующих холестерин, увеличение количества гемолитической флоры).
    7. Вне зависимости от возраста.
    - Стрессы.
    - Несбалансированное питание по основным макро- и микронутриентам (несоответствующие потребностям организма: режим питания, набор продуктов, низкое качество продуктов).
    - Кишечные инфекции.
    - Лечение антибактериальными препаратами.
    - Длительная гормонотерапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
    - Проведение химио- и лучевой терапии у онкологических больных
    - Иммунодефицитные состояния.
    Пациенты, у которых выявляются факторы, способствующие развитию дисбактериоза кишечника, при обнаружении изменений в микробиоценозе и отсутствии клинических проявлений, относятся к группе риска и нуждаются в наблюдении.
 

Клинические проявления дисбактериоза кишечника

 
    Параллелизм клинических проявлений и степени выраженности дисбиотических изменений имеется не всегда. В ряде случаев при выраженных нарушениях в микрофлоре кишечника никаких клинических проявлений нет, и наоборот - выраженные клинические проявления сопровождаются незначительными изменениями в микрофлоре.
    Клинические проявления дисбактериоза зависят от нарушений в микрофлоре макроорганизма (варианта лидирующего условнопатогенного агента или их ассоциации) и от его компенсаторных возможностей. Причины появления симптомов заболевания - снижение колонизационной резистентности слизистой кишечника, снижение детоксикационной функции кишечной микрофлоры, нарушение иммунного статуса организма.
    Основными клиническими проявлениями дисбактериоза кишечника являются: нарушение общего состояния (интоксикация, обезвоживание); снижение массы тела; симптомы поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта; нарушения пищеварения в различных отделах желудочно-кишечного тракта.
    Клинические проявления дисбактериоза кишечника у детей:
    1. Нарушение массы тела.
    - отсутствие прибавки массы тела,
    - потеря массы тела,
    - гипотрофия I, II, III степени,
    - дефицит массы тела.
    2. Изменения кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки.
    - бледность, сероватый оттенок кожи,
    - сухость, шелушение,
    - снижение эластичности кожи,
    - экскареация,
    - эрозия в углах рта,
    - лихенизация,
    - аллергический дерматит,
    - молочница,
    - хейлит (гиперемия, утолщение губ, сухие чешуйки),
    - яркость, гиперемия, "лакированность" слизистых оболочек,
    - афты, энантемы на слизистой оболочке десен, полости рта и зева,
    - изменения слизистой и кожи в области ануса.
    3. Симптомы со стороны пищеварительной системы.
    - снижение и отсутствие аппетита,
    - тошнота,
    - срыгивание,
    - рвота,
    - аэрофагия,
    - гнилостный запах изо рта,
    - металлический привкус во рту,
    - повышенное слюноотделение,
    - метеоризм, вздутие живота,
    - при пальпации живота урчание и шум плеска,
    - при пальпации живота спастически сокращенный толстый кишечник,
    - боли в животе: самостоятельные и при пальпации,
    - усиленное выделение газов,
    - зуд и жжение в области ануса,
    - податливость ануса, нарушения работы сфинктера прямой кишки (сфинктерит),
    - диарея:
    - без обезвоживания,
    - с обезвоживанием,
    - с интоксикацией,
    - стул:
    - обильный, кашицеобразный с непереваренными комочками слизи,
    - жидкий, водянистый,
    - жидкий скудный с патологическими примесями,
    - овечий стул,
    - запор,
    - полифекалия.
    Клинические проявления дисбактериоза кишечника у взрослых:
    1. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
    - Снижение или отсутствие аппетита.
    - Тошнота.
    - Рвота.
    - Металлический привкус во рту.
    - Боль в животе (тупая или схваткообразная) самостоятельная и при пальпации.
    - Отрыжка.
    - Аэрофагия.
    - Метеоризм.
    - Урчание, вздутие живота.
    - Чувство неполного опрожнения кишечника.
    - Императивные позывы на дефекацию.
    - Запор
    - Понос,
    - Чередование запора и поноса.
    - Каловые массы:
    - в виде пробкообразного стула (кашицеобразный или жидкий кал с твердой первой порцией его, иногда с примесью слизи,
    - овечий кал (при запоре) с примесью слизи,
    - гнилостный или кислый запах каловых масс
    2. Гиповитаминоз.
    - Заеды.
    - Сухость кожи и слизистых.
    3. Аллергический синдром.
    - Зуд кожи и слизистых.
    - Аллергические высыпания на коже.
    4. Общие симптомы.
    - Утомляемость.
    - Слабость.
    - Головные боли.
    - Нарушение сна.
    Дисбактериоз кишечника, обусловленный превалированием гемолитического или эпидермального стафилококка (но не выше 10(7) КОЕ/г фекалий), является следствием неблагоприятных воздействиях лекарственных препаратов. Развивается на фоне измененной реактивности организма и понижения барьерной функции эндотелиально-макрофагальной системы кишечника.
    В клинической картине дисбактериоза кишечника, обусловленного стафилококком, отмечаются симптомы, связанные с интоксикацией и воспалительным процессом, развивающимся в кишечнике: повышение температуры (до 39°С) с ознобом и потливостью, головная боль, слабость, плохой аппетит, нарушение сна, постоянная или схваткообразная боль в животе, жидкий обильный стул с кровью и слизью, наличием гноя. Частота стула - до 7 - 10 раз в сутки. Объективно регистрируется вздутие живота, длительная болезненность по ходу толстого кишечника, спазм. Изменения крови характеризуются увеличением количества лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ, снижением альбуминовой и повышением глобулиновой фракций, а при тяжелом течении - снижением содержания общего белка (до 6,1 г/л). При ректороманоскопии выявляют проявления катарального, катарально-геморрагического и/или эрозивно-язвенного воспаления кишечника.
    Дисбактериоз, обусловленный энтеробактериями, синегнойной палочкой, энтерококками, определяются плохой аппетит, субфебрильная температура, тупая боль в животе, неустойчивый кашицеобразный с большим количеством слизи стул, метеоризм, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Из-за малой выраженности вышеуказанных симптомов ситуация часто недооценивается, и развившийся дисбактериоз поддерживает воспалительный (в основном локальный) процесс в кишечнике.
    Дисбактериоз, обусловленный ассоциациями условнопатогенных микроорганизмов (обычно преобладают стафилококки, протей, лактозонегативные эшерихии, дрожжеподобные грибы, энтерококки, реже гемолитические и синегнойные палочки), протекает значительно тяжелее, чем в случае с одним возбудителем и характеризуется возникновением таких осложнений, как перфорация язв, бактериемии и септикопиемии.
    При преобладании грибковой флоры клиническая картина полиморфна и часто стерта. Температура тела нормальная. Отмечается незначительная боль в животе. Стул жидкий или кашицеобразный до 3 - 5 раз в сутки, иногда со слизью и наличием беловато-серых микотических комочков. В крови у некоторых больных регистрируется повышенная СОЭ, при ректороманоскопии - катаральные изменения слизистой.
    Более тяжело протекает дисбактериоз, обусловленный грибами рода Candida и Aspergilla. При кандидомикозе больные жалуются на боль в животе разлитого характера или локализованную в области пупка, на вздутие и чувство тяжести в животе. Стул жидкий или кашицеобразный со слизью, иногда с кровью или пенистый, с наличием беловато-серых или серовато-зеленых микотических комочков или пленок до 6 раз и более в сутки. У больных наблюдаются субфебрилитет, плохой аппетит, общая слабость, похудание. При осмотре у них отмечаются малиновый язык, афтозный стоматит. При ректороманоскопии выявляются катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит, иногда крупноязвенные поражения.
    При обнаружении в посевах дрожжеподобных грибов рода Candida до 10(7) КОЕ/г фекалий ситуация оценивается как дисбактериоз кишечника, и такие больные ведутся по данному протоколу. Если в посевах определяется более 10(7) КОЕ/г фекалий и клиническая картина свидетельствует о генерализации процесса (поражение кожи, слизистых оболочек и внутренних органов), такие случаи рассматриваются как кандидомикоз или кандидамикозный сепсис.
    Дисбактериоз кишечника, вызванный аспергиллами (патогенными являются 15 из описанных 300 видов), чаще развивается у больных с предшествующими заболеваниями желудка или кишечника, особенно при гастритах с повышенной кислотностью. Клинические проявления наличия аспергилл наблюдаются у резко ослабленных, истощенных больных на фоне общего, чаще всего хронического заболевания легких (туберкулез, пневмония, бронхит, бронхоэктазы и др.), болезней крови, в процессе длительного применения антибиотиков (особенно тетрациклина).
    Заболевание начинается с диспептических явлений - тошноты, рвоты, болей в подложечной области, горьковатого плесневого вкуса во рту, афтозных высыпаний на слизистой рта, зева и глотки, а также пенистого стула с большим количеством слизи и плесневым запахом, иногда с примесью крови.
    Дисбактериоз кишечника, вызванный аспергиллами, может протекать с сильной интоксикацией, называемой микотоксикозом, так как эти микроорганизмы, являясь биохимически активными, образуют протеолитический, сахаролитический и липолитический ферменты и тем самым могут продуцировать ядовитые вещества. При этом возникают симптомы, сходные с опьянением, особенно после употребления в пищу большого количества углеводов.
    Генерализованные формы аспергиллеза, в т.ч. аспергиллезный сепсис, встречаются очень редко и протекают крайне тяжело, как правило, с летальным исходом.
    Как правило, грибковые поражения кишечника сопровождают проявления тяжелых соматических заболеваний и затрудняют их лечение.
    При дисбактериозе кишечника выявляются признаки гиповитаминоза. Наиболее выражен гиповитаминоз витаминов группы В, самым ранним признаком которого является нарушение моторной функции пищеварительного тракта со склонностью к атонии. О недостатке рибофлавина свидетельствуют стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменения ногтей, выпадение волос. При дефиците тиамина возможны неврологические нарушения в виде расстройств сна, парастезий. При дисбактериозе кишечника может возникать недостаточность витамина B12, что ведет к развитию B12 - дефицитной анемии.
    При дефиците никотиновой кислоты у больных наблюдается раздражительность, неуравновешенность, глоссит, ярко-красная окраска слизистой языка, зева, рта, повышенное слюнотечение.
    При дисбактериозе кишечника страдает нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, в частности витамина Д, что может усугублять течение рахита.
    При развитии дисбиотических изменений, снижении иммунологической реактивности организма, выработки лизоцима, повышении содержания гистамина в органах и тканях возникает сенсибилизация организма с развитием аллергических реакций. В связи с этим клинические проявления дисбактериоза могут сопровождаться признаками аллергии, однако их выраженность индивидуальна.
 

Общие принципы диагностики дисбактериоза кишечника

 
    Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического обследования пациента и данных микробиологического исследования кала.
    Поскольку дисбактериоз кишечника в ряде случаев протекает бессимптомно, решающее значение при постановке диагноза имеют микробиологические показатели.
    Микробиологическими критериями диагноза являются:
    - нарастание количества условнопатогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
    - нарастание одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении концентрации бифидобактерий (на 1 - 2 порядка);
    - снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условнопатогенной микрофлоры кишечника;
    - умеренное или значительное (<10(7)) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре - редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 10(7) - 10(8) КОЕ/г).
    Снижение числа анаэробных представителей облигатной микрофлоры, обладающих высокой антагонистической активностью, создает условия для развития условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерий, стафилококков и грибов рода Candida.
    При дисбактериозе нарушается нормальное соотношение между анаэробной и аэробной микрофлорой. Это прежде всего выражается в:
    - снижении концентрации бифидобактерий на 1 - 2 порядка,
    - снижении концентрации лактобактерий на 1 - 2 порядка,
    - нарастании концентрации кишечных палочек с измененными свойствами,
    - снижении концентрации нормальных кишечных палочек (< 1 млн. на 1 г. фекалий) или увеличение их содержания в 1 г фекалий > 1 млрд.,
    - нарастании концентрации других условнопатогенных микроорганизмов.
    Показания к проведению микробиологического исследования кала следующие:
    - длительно протекающие кишечные расстройства, при которых не удается выделить патогенные микроорганизмы,
    - затянувшийся период реконвалесценции после дизентерии и других острых кишечных заболеваний,
    - дисфункция кишечника у лиц, длительно подвергающихся воздействию радиации, химических веществ и т.п., а также при интенсивной антибиотико- и/или иммунодепрессивной терапии, длительной химиотерапии, гормональной терапии,
    - наличие бактериемии, гнойно-воспалительных очагов, трудно поддающихся лечению (пиелиты, холециститы, язвенный колит, энтероколит, вялотекущие пневмонии),
    - предоперационный период у лиц с факторами риска развития дисбактериоза кишечника,
    - аллергические заболевания (атонический дерматит, бронхиальная астма и пр.), трудно поддающиеся лечению.
    У детей первого года жизни показаниями к проведению исследования кала на микробиоценоз дополнительно к вышеперечисленным являются:
    - внутриутробная инфекция,
    - раннее искусственное вскармливание,
    - непереносимость грудного молока,
    - иммунодефицитные состояния,
    - частые острые респираторные инфекции,
    - задержка нарастания и падение массы тела, отставание в физическом развитии,
    - стоматит, молочница.
 

VII. Характеристика требований

 

7.1. Модель пациента
нозологическая форма: Дисбактериоз кишечника