Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 507 087. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

Дата документа04.10.1980
Статус документаОтменен/утратил силу
МеткиПриказ · Перечень
х
Документ отменен / утратил силу
Примечания к документу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

    

(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)

 
 
    РЕФЕРЕНТ: Разделы 1.1 - 1.2 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.
 
 
    
 

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 050/у

Дата исследования N п/п Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес или название отделения стационара N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             
             

 
    и т.д. до конца страницы
 

ф. N 050/у (разворот)

Область исследования Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики) Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат) Диагноз врача-рентгенолога Число рентгенологических исследований
8 9 10 11 12
         
         
         
         

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    

Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 051/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   КАРТА больного, подвергающегося лучевой терапии   N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) __________________________________________________________________Фамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________ Адрес больного____________________________________________________ Дата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________ Диагноз заболевания ______________________________________________ Анамнез заболевания ______________________________________________ Предшествующее лечение ___________________________________________ Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)Когда ___________ где _________Метод лечения _________________________________________ Очаговые дозы _______________________________ Местный статус: __________________________________________________ __________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований _________________________________ __________________________________________________________________   ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ  

N 
п/п
Дата
Название 
Энергия 
излучения
Число
полей
Число 
сеансов
Ритм 
облучения
Очаговые 
дозы
Подпись
врача
метода 
лучевого
лечения
аппарата
изотопа
однократная
суммарная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  стр. 2 ф. N 051/у   Текущие наблюдения _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результаты лечения   Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета  

    
    
    
    
    
    
    
    
 
 
 
 
 
 
 
 

Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________   "..." _______________________ 19 . . г.   Подписи: Лечащего врача ____________________________ Зав. отделением ___________________________   стр. 3 ф. N 051/у   ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ  

Дата
Название
аппарата
Область
облучения
Название
и N
поля
N сеанса
для
данного
поля
Размер
поля
РИП
или
РИО
Мощность
дозы на
поверхности
Фильтр
МА
Формирующее
устройство
Угол
наклона
или
качания
источника
Продолжительность
облучения
Доза на
поверхности
Очаговые 
дозы в
точках
учета
Подпись
врача
точ
Вл
точ
Впр
точ
А
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения:
 
 
 
 
 
 

стр. 4 ф. N 051/у   Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения   Название метода __________ Источник излучения ____________________ Способ введения __________________________________________________  

N 
п/п
Дата и время 
Источники 
Дистанция
до точек
учета
Мощность
дозы
Эффективный 
период
полувыведения
Тэфф
введения 
источников
удаления 
источников
количество
общая 
активность
удельная 
активность
активная
длина
область
размещения
объем или
площадь
размещения
период 
полураспада
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  продолжение  

Продолжительность
облучения
Экспозиция
(МГ. экв.
час)
Суточная
доза
Поглощенные
дозы (рад)
в точках
учета
Подпись
врача
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   

    

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 039-5/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 года

    
    Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.
    Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
    Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 039-5/у

Числа месяца Общее число рентгенологических исследований Органов грудной клетки Органов пищеварения
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специсследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований
всего в т.ч.
томографий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
                             
                             
                             
                             

 
 

разворот ф. N 039-5/у

Костно-суставной системы Прочих органов Из числа просвечиваний - число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки При применении специальных методов сделано:
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
                             
                             
                             
                             

 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 029/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ЖУРНАЛ учета процедур Кабинет ________________   Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.         Примечание: Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналыможно вести на каждый вид процедуры.   Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц  

N 
п/п
Фамилия, 
имя,
отчество
больного
Наименование
процедуры
(препарат)
Количество 
назначенных
процедур
Доза 
Даты проведения процедур 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
2
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 и т.д. до конца страницы   ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации при неотложных случаях Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ При резком замедлении ритма жизни в соответствии с сердечных сокращений, возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей физическую работу. сознания до оказания Рекомендуется еженедельная экстренной хирургическойпроверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты, приемника (считать обязательно например, изадрин под язык в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа. У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5 наложении на кожу магнита. мл. Изменение контрольного ритмана 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы дляисходного свидетельствует о оказания неотложной необходимости замены аппарата. медицинской помощи Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения). движения, работа, связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи.   Для типографии! при изготовлении документа формат А6    

    

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 073/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КАРТА
больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

 
    Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    Дата рождения ____________________________________________________________________________
    Группа крови______________________________________________________________________________
    Резус фактор______________________________________________________________________________
    Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

стр. 2 ф. N 073/у

по месту жительства
АД Частота импульсов ЭКС и ЭКГ Фамилия врача
     

 
    и т.д. до конца страницы
 

стр. 3 ф. N 073/у

    Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________
    Доступ ___________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    Тип ЭКС _________________________________________________________________________________
 
    Ритм по паспорту __________________________________________________________________________
 
    Электроды ________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 
    Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

стр. 4 ф. N 073/у

Наблюдение за больным
Дата осмотра Общее состояние больного Пульс
     
     
     
     
     
     
     

 
    и т.д. до конца страницы
 

стр. 5 ф. N 073/у

 
    Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 

стр. 6 ф. N 073/у

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

 
    Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
    Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
    При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.
 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку   1. Диагноз ______________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)   2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ________________________________ 3. Пол __________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________ __________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район улица ______________________________ дом N ________ кв. N________ __________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)   6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания __________________________________________________ первичного обращения (выявления) _____________________________ установления диагноза ________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы __________________________________________________________________ госпитализации _______________________________________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А5   Оборотная сторона ф. N 058/у   8. Место госпитализации _________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ______________________________________ __________________________________________________________________11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС__________________________________________________________________   Фамилия сообщившего ______________________ Кто принял сообщение ______________________   12. Дата и час отсылки извещения _________________________________   Подпись пославшего извещение _____________________   Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________ санэпидстанции.   Подпись получившего извещение ____________________   Составляется медработником, выявившим при любыхобстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,ослюнения домашними или дикими животными, которые следуетрассматривать как подозрение на заболевание бешенством.    

    ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)
    
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 090/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования   "..." _________________________ 19 . . г. дата заполнения извещения   Извещение направлено в ___________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного __________________________________  

 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2
 
 
  
1
 
 
 
 
 
 2. Год рождения ____________________________________
 
  
 
2
 
 
 
 
 
 3. Национальность __________________________________
  
 
 
3
 
 
 
 
 
 4. Профессия _______________________________________
 
 
 
4

  Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г. число месяц   Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г. число месяц  

 5. Обстоятельства выявления заболевания:
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах
профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом,
установленным при жизни - 3, посмертно без
 
 
  
8
    вскрытия - 4, после вскрытия - 5.                 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
    Адрес:
 
  
 
 
          6. _______________ область              
 
 
 
6
 
 
 
 
 
          7. _______________ район                
  
 
 
7

 __________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом N, кв. N  

 8. Житель городской - 1, сельский - 2
 
 
  
8
 
 
 
 
 
 9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4
 
  
 
9
 
 
 
 
 
10. Диагноз ________________________________________
  
 
 
10

 __________________________________________________________________ подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе, __________________________________________________________________ степени ее распространенности  

11. Диагноз подтвержден:                           
 
 
  
11
    морфологически -   1,   эндоскопически   -    4,
цитологически - 2, изотопным методом - 5,
рентгенологически - 3, только клинически - 6.
 
 
 
 
 
 
  
 
 
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной       
 
 
 
12

  Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________ подпись   Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.   оборотная сторона ф. N 090/у   ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ   1. Извещение высылается в трехдневный срок после егозаполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории. 2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д. 3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах,у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например: 4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются. 5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений. 6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне. 7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год,когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания,независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован. 8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше. 9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного. 10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимоот того, отказываются ли они от него или имеют общиепротивопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно. 11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз. 12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указываетсясоответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)   Для типографии! при изготовлении документа формат А3  

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 091/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании   1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ __________________________________________________________________ 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________ 4. Дата обращения _______________________________________________ 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________ __________________________________________________________________ район _________________ улица ________________________________ дом N _______________ кв. N___________ 6. Профессия и место работы _____________________________________ __________________________________________________________________ 7. Городской житель, сельский житель ____________________________ 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов наркомании) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. С какого года возникла наркомания ____________________________ 10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате применения при иной (физической) болезни (по назначению врача, самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния среды, тяжелых переживаний ___________________________________ __________________________________________________________________ 11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, отсемьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов__________________________________________________________________ __________________________________________________________________   оборотная сторона ф. N 091/у   12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата заполнения извещения ____________________________________ Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________ __________________________________________________________________   Лечащий врач ____________________   Кроме подписи врача четко написать фамилию врача _________________________   Инструктивные указания к форме N 091/у   1. Извещение составляется врачом на каждого больного какгородского, так и сельского жителя, с впервые в жизниустановленным диагнозом наркомании. 2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети. 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.). 10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспекторупсихоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер.,3 - не позднее 31 декабря.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 092/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о спортивной травме <*>   1. Фамилия ______________________________________________________ имя ________________ отчество ________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________ 5. Место работы (учебы), должность ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________ число _______________________ часы ___________________________ 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок, соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________ __________________________________________________________________ 10. Спортивный разряд ____________________________________________ __________________________________________________________________


<*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающиеспортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм. Извещение составляется в 2-х экземплярах: 1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру. 2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.   оборотная сторона ф. N 092/у   11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины, их обусловившие ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________12. Локализация и характер повреждения _____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Госпитализирован (куда) ______________________________________ __________________________________________________________________ 16. Наименование лечучреждения, направившего извещение _____________________________________________________________________________17. Принятые меры по профилактике ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Врач ____________________________________ Главный судья ___________________________ Тренер (преподаватель) __________________   "..." _________________ 19 . . г.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 093/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о побочном действии лекарственного препарата  1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж. 4. Диагноз заболевания ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение(или подозреваемого) _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Схема применения лекарственного средства:   а) путем введения препарата в организм  

   
- внутрь
   
- накожно
   
- подъязычно
 
 
 
 
 
 
 
- внутримышечно
 
- интраназально
 
 
 
 
 
 
 
-  per rectum
 
 
 
 
 
 
 
- внутривенно
 
- ингаляционно
 
 
 
 
 
 
 
-   per vaqinum
 
- подкожно
 
- полоскание
 
 
 
 
 
 
 
-  другие пути 
введения
 
- внутрикожно
 
- конъюнктивально
 
 

(указать) ____________   б) доза и кратность введения за сутки _________________   в) длительность применения г) режим применения  

   
- однократно
   
- до 1 мес.
   
- до 1 
года
   
- нерегулярно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 1 сутки
 
- до 3 мес. 
 
- до 
2 лет
 
- систематически
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- до 7 
дней
 
- до 6 мес. 
 
- до 3 лет
 
- периодически в 
течение
 
 
 
 
 
 
 
года
 
- до 14 
дней
 
- до 9 мес.
 
- более 3 лет 
 
 

  --------------- 1 2 3 4 5 6 раз ---------------   Для типографии! при изготовлении документа формат А4   оборотная сторона ф. N 093/у  8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:   а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата  

   
Медикаменты
(указать)
   
- диетотерапия
   
 
   
- Медикаменты
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
 
- физиотерапия


 
 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- рентгено-
радиотерапия
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- хирургическое 
отделение
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- психотерапия
 
 
 
___________
___________

9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения:  

   
- отмена
препарата
 
   
- назначение
средств
протекторов
 
    
- противошоковые
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- снижение
дозы препарата
 
 
- десенсибилизирующая
терапия
 
 
- реанимационные
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
   
- назначение 
средств
 
 
- дезинтоксикационная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  11. Исход лекарственного осложнения

1. Потеря трудоспособности
   
2. Выздоровление
   
3. Смерть
   

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а такженепереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:

 нет 
   
 
   
да  _________________________________________

  __________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г. Подпись врача _______________   Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата:   1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт. 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком. 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и присмертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктовкарты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ лицу, заболевшему венерической болезнью   Я. _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ проживающий (ая) по адресу _______________________________________ __________________________________________________________________ подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________ мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме __________________________________________________________________которая является заразительной для других лиц: - гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам; - обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения; - срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них; - что после настоящего предупреждения я несу уголовнуюответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСРи соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения. Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять. О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.   Подпись больного _____________________ Подпись лечащего врача _______________ "..." _____________ 19 . . г., город Наименование лечебного учреждения: N .... карты стационарного больного или медицинской карты.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 060/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19

 
    Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 060/у

N п/п Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение Фамилия, имя, отчество больного Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1 2 3 4 5 6 7
             
             
             
             

 
    и т.д. до конца страницы
 

разворот ф. N 060/у

Дата заболевания Диагноз и дата его установления Дата, место госпитализации Дата первичного обращения Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) Лабораторное обследование и его результат Примечание
8 9 10 11 12 13 14 15 16
                 
                 
                 
                 

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ...... о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя "..." _________________ 19 . . г.   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия,__________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту)   Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г. по "..." _________ 19 . . г.     Фамилия врача, выдавшего справку ______________________ ______________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   СПРАВКА N ..... о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем Выдана "..." _________________ 19 . . г.   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия,__________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве, в быту). Режим ______________________________________________________________________________________________________________________________Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г. Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г. по "..." _______________________ 19 . . г. Подпись врача ____________________   Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г. Заключение ВТЭК __________________________________________________ Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г. по "..." ____________ 19 . . г.   Печать ВТЭК   Подпись главного врача __________________ Подпись председателя ___________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4   оборотная сторона ф. N 094/у   Освобождение от работы с какого числа ____________________________ 19 . . г.по какое число включительно _______________ 19 . . г.Должность и фамилия врача ________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача ___________________ Приступить к работе ______________________________________________ прописью число и месяц ________________________________________________19 . . г. Должность, фамилия и подпись врача _______________________________ __________________________________________________________________   Печать лечебного учреждения  Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   Контрольный талон к справке N ......   Дата выдачи ______________________________________________________Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г. по "..." _________ 19 . . г.   Освобождение продлено с ___________ по ___________ с ___________ по ___________  В продление временной нетрудоспособности выдан листок нетрудоспособности с ___________ N ____________ число   Фамилия врача, выдавшего справку ______________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4    

    ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   Контрольный талон к справке N .....   Дата выдачи ____________________  Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Освобожден с ____________ по ______________ Освобождение продлено с ____________ по ______________   Фамилия врача, выдающего справку _________________   Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.   Для типографии! при изготовлении документа формат А4    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   СПРАВКА о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)   Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.  Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение(нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ название учебного заведения, __________________________________________________________________ дошкольного учреждения Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) __________________________________________________________________Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________ __________________________________________________________________ Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) __________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать) __________________________________________________________________ освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения ____________________________________________________________________________________________________________________________________ с ___________________ по ______________________ с ___________________ по ______________________   М. П. Подпись врача __________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4  

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 100/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   АКТ N ..... стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы   На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________ __________________________________________________________________ или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности(подчеркнуть) в деле _____________________________________________Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно - психиатрическая экспертная комиссия в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления (определения) _________________________ __________________________________________________________________от"..." __________________________ 19 . . г.Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.  


<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния иданные лабораторных исследований; заключительная часть, в которойуказывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5  

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 101/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   АКТ N ..... психиатрического освидетельствования осужденного   На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________ на срок __________________________________________________________ Срок наказания исчисляется с _____________________________________ Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно - психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных (подчеркнуть) условиях в составе:председателя _____________________________________________________членов комиссии __________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления _______________________________________ от"..." __________________________ 19 . . г. Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________ УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения пост.ст. ___________________________ УК ____________________________ эксперты предупреждены.Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.


<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимыхмедицинских мерах.   Для типографии! при изготовлении документа формат А6    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 104/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   АКТ N ..... <*> психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении   На _______________________________________________________________ ф., и., о.   рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года согласно определения суда ________________________________________ от "..." ____________________________ 19 . . года Обвинявшегося по ст. _____________________________________________Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе:председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.


<*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы. <**> - Данные анамнеза: описание физического иневрологического состояния и данные лабораторных исследований,описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 105/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." _________ 19 г.   Окончен "..." _________ 19

 
    Указания по заполнению журнала
    Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно - психиатрической комиссии.
    Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно - психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.
    По использовании передается в архив.
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

ф. N 105/у

NN п/п Дата поступления Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) Ст. УК (ГК) По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

 
    и т.д. до конца страницы
 

разворот ф. N 105/у

Дата комиссии N акта Диагноз Экспертное решение Рекомендованные медицинские меры Для стационарной экспертизы
куда направлен дата выписки из стационара число проведенных койко-дней
10 11 12 13 14 15 16 17
               
               
               
               

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)
 
 
    

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 036/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

    

ф. N 036/у

N п/п N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 

 
    и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 036/у

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17
               
               
               
               

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    

  Код формы по ОКУД _______________
     
    Код учреждения по ОКПО __________
     
Министерство здравоохранения СССР   Медицинская документация
    Форма N 038-0/у
    Утверждена Минздравом СССР
    04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения    
     
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
    Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

    

ф. N 038-0/у

N п/п Дата Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радиоинформация, выступление по телевидению, распространение литературы ТЕМА Фамилия и должность лектора Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.) Адрес Число слушателей (посетителей)
1 2 3 4 5 6 7 8
               
               
               
               

 
    и т.д. до конца страницы
    
 
    ФОРМА N 103/у-84 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
 
 
    ФОРМА N 106/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
 
 
    ФОРМА N 106-1/у-84 ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
 
 
    ФОРМА N 106-2/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
 
 
    

Минздрав СССР ¦  Код формы по ОКУД       [_][_][_][_][_][_][_][_]

Ведется подготовка документа. Ожидайте