Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 944. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.3 - 1.6.)

Дата документа04.10.1980
Статус документаОтменен/утратил силу
МеткиПриказ · Перечень
x
Документ отменен / утратил силу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

 

ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

    

(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)

 
 
    РЕФЕРЕНТ: Разделы 1.1 - 1.2 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.
 
 
    
 

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

    

 
  Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ________________
 
 
 
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения, адрес
 
   Медицинская документация 
Форма N 088/у
Утверждена Минздравом СССР
29.01.85 г. N 106
Согласовано: Госкомтруд СССР

  НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК   Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г. __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________ 3. Адрес больного________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________ 6. Адрес места работы ___________________________________________ 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________ 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):  

числа месяца с ___ по ___ 
Название болезни 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  ------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ ---------------------T-------------------------------------------- Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________ ---------------------+-------------------------------------------- ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК ------------------------------------------------------------------ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ 2. Дата _____________ 3. N акта _________ 4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________   __________________________________________________________________   оборот ф. N 088/у __________________________________________________________________ 12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Рентгенологические исследования: _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Лабораторные исследования: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма) _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) осложнения: _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).   Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________ _____________________ _____________________     ------------------------------------------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ------------------------------------------------------------------ 5. Заключение ВТЭК _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________ __________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.  

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 057/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   НАПРАВЛЕНИЕ на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции   от "..." _____________ 19 . . г. (пересылается только в запечатанном виде)   Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________ пол __________________ Дата рождения __________________________национальность ___________ Адрес постоянного места жительства _______________________________ __________________________________________________________________ Место работы, должность __________________________________________ __________________________________________________________________ Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в связи __________________________________________________________ (мотивы, побуждающие к направлению данного лица __________________________________________________________________ на лечение или обследование в названный стационар) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Врач дермато-венеролог _______________________ подпись Заведующий отделением _______________________ подпись   Главный врач _______________________ подпись   "..." ___________________ 19 . . г. Для типографии! Печать направившего лечебно- при изготовлении документа профилактического учреждения формат А5    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 028/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ   Фамилия __________________________________________________________ Имя ___________________________ Отчество _________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ направлен ________________________________________________________ куда __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ для ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Подпись __________________   "..." ________________ 19 . . г.   Для типографии! при изготовлении документа формат А6   оборотная сторона ф. N 28/у Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Подпись __________________   "..." _________________ 19 . . г.    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть)   В ________________________________________________________________ название и адрес учреждения, куда направляется выписка __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий ____________________________________ __________________________________________________________________ 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________ направления в стационар _________________________________ б) по стационару: поступления ___________________________ выбытия _________________________________________________ 6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А5   Обор. сторона ф. N 027/у   7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   "..." ______________________ 19 . . г.   Лечащий врач ________________________    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается на руки в 32 недели беременности)   1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________ __________________________________________________________________ 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции __________________________________________________________________ 5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода ________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Которая беременность ________________________ роды ___________ 7. Было абортов _________________________________________________ указать какие Год __________________ на каком сроке ________________________ 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________ срочные роды__________________________________________________ 9. Последняя менструация ________________________________________ число, месяц, год 10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________ "..." _____________ 19 . . г. 11. Всего посетила _______________________________________________ 12. Первое шевеление плода _______________________________________ число, месяц, год 13. Особенности течения данной беременности ______________________ __________________________________________________________________ 1. Размеры таза: ________________________________________________ D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______ C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____ при первой явке   Для типографии! при изготовлении формат А5   Стр. 2 ф. N 113/у   15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть головка, ягодицы, не определяется ____________________________ Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________ в 1 минуту слева, справа _____________________________________ 16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ _____________________________________ группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа __________________________________ Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________ __________________________________________________________________ Клинические анализы: крови ________________________________________________________ мочи ________________________________________________________ Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________ __________________________________________________________________ Кал на яйца-глист ________________________________________________ 17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________ 18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________ Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________ 20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________ II раза ____________________ III раза ________________________  

21.
АД
    
    
    
    
    
    
    
    
Даты
 
 
 
 
 
 
 
 

  22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску "..." _________________ 19 . . г. 23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.   Врач акушер-гинеколог ____________________   Дневник последующих посещений   Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___ (заполняется после 32 недель беременности)  

Дата 
Данные обследования 
Подпись врача 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Стр. 3 ф. N 113/у   Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ОБМЕННАЯ КАРТА сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице   1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ 2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________ 4. Дата поступления____________ роды произошли _________________ число, месяц, год 5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения   Л у матери и плода и др.) ___________________________________ Л и ______________________________________________________________ и н ______________________________________________________________ н и ______________________________________________________________ и я я 6. Оперативные пособия в родах _________________________________ о ______________________________________________________________ о т ______________________________________________________________ т р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р е эффективность______________________________________________ е з ______________________________________________________________ з а ______________________________________________________________ а ________________________________________________________________   8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9. Выписан на ____________ день после родов _____________________ 10. Состояние матери при выписке _________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А5   стр. 4 ф. N 113/у 11. Состояние ребенка: при рождении _________________________________________________ в родильном доме _____________________________________________ при выписке __________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12. Масса (вес) ребенка: при рождении __________________ при выписке __________________ 13. Рост ребенка при рождении ____________________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 15. Особые замечания _____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________   "..." ____________________ 19 . . г.   Врач акушер-гинеколог __________________________   Стр. 5 ф. N 113/у   Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ОБМЕННАЯ КАРТА (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном)   1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________ _______________________________________________________________ 2. Адрес ______________________________________________________ _______________________________________________________________ 3. Роды произошли _____________________________________________ Л число, месяц, год и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________ н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие и беременности закончились: абортами, искусственными, я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым плодом. 5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при о многоплодных родах родился по счету ________________________ т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в р родах у матери и плода) ____________________________________ е _______________________________________________________________ з _______________________________________________________________ а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность ______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________ _______________________________________________________________ 9. Выписан на ______ день после родов. 10. Состояние матери при выписке ________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А5   стр. 6 ф. N 113/у   11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________ при выписке ____________ рост при рождении ______________ см. 12. Состояние ребенка: при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни; вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком указать причину _____________________________ _______________________________________________________________ пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел (подчеркнуть). Диагноз _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Лечение _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ При выписке _________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________ _______________________________________________________________ 14. Рекомендации ________________________________________________ _______________________________________________________________ 15. Особые замечания ____________________________________________ _______________________________________________________________   "..." __________________ 19 . . г. Врач акушер-гинеколог ___________________ Врач-педиатр ______________________    

    

Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________ формат А5 Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 042/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   КАРТА N ________ лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ¦ 1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________ _________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного 2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N .... _________________________________ ¦_______________________________ 3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения 4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________ 5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________ (систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________ _________________________________ ¦_______________________________ _________________________________ ¦_______________________________ 6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________ больницу ____________________ ¦ (дата) _________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице _________________________________ ¦_______________________________ 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________ _________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________ _________________________________ ¦_______________________________ _________________________________ ¦_______________________________ 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________ 9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Жалобы больного ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Основные клинические данные __________________________________ _________________________________________________________________   стр. 2 ф. N 042/у   12. Течение болезни ______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 13. Функциональные пробы  

Дата 
До нагрузки 
После нагрузки 
пульс 
АД 
дыхание 
пульс 
АД 
дыхание 
реституция 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  14. Антропометрические данные  

Дата
Рост
Вес
Окружность 
грудной
клетки
Спирометрия
Динамометрия
стоя
сидя
вдох
выдох
пауза
экскурсия
ручная 
правая
левая
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  15. Измерение объема движений по суставам  

Дата 
Сустав 
Объем движений 
Дата 
Сустав 
Объем движений 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

стр. 3 ф. N 042/у   16. Назначения врача ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 17. Отметки инструктора ЛФК _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________   стр. 4 ф. N 042/у   УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК  

Дата
Пульс 
Субъективные
данные
Дата
Пульс 
Субъективные
данные
до 
занятий
после 
занятий
до 
занятий
после 
занятий
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

и т.д. до конца страницы Подпись врача _______________________   стр. 5 ф. N 042/у   Вкладной лист к форме N __________   КАРТА больного с нарушением опорно-двигательного аппарата   Фамилия, имя, отчество ________________________________   Данные функционального исследования  

Дата
Подвижность 
позвоночника
Силовая 
выносливость
мышц
вперед 
назад 
вправо 
влево 
спины 
брюшного 
пресса
туловища 
слева 
справа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   

Дата
Относительная 
длина ног
Окружность живота
 Величина
поясничного
лордоза
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Врач ЛФК ______________________    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 044/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   КАРТА больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)   Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________ Лечащий врач _____________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________  

Возраст _______ пол
М  
   
(подчеркнуть)
Ж 
 

  Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________ Диагноз __________________________________________________________ _________________________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу _________________________________________________________________ которого больной направлен на физиотерапию _________________________________________________________________ Жалобы больного___________________________________________________ _________________________________________________________________  

Назначение 
процедуры
лечащим
врачом или
врачом-физиотерапевтом
подчеркнуть)
Дата 
Наименование
процедуры
Количество
Продолжительность
Дозировка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек Виды лечения, назначенные помимо вид вид физиотерапии (в том числе и спереди сзади медикаментозные) ___________________ ____________________________________ Эпикриз:   Врач-физиотерапевт Для типографии! при изготовлении документа формат А5   Оборотная сторона ф. N 044/у  

NN
п/п
Дата
Наименование
процедуры
Дозировка
Продолжительность
процедуры
Подпись
медсестры
Прочие
отметки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  и т.д. до конца страницы    

    

 Код формы по ОКУД _______________
   
  Код учреждения по ОКПО __________
   
Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация
  Форма N 050/у
  Утверждена Минздравом СССР
  04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения   
 ЖУРНАЛ
записи рентгенологических исследований за 19 г.
 

    
 
    Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
    При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.
    В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
    В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.
    Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

 

ф. N 050/у

 

Дата исследования N п/п Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес или название отделения стационара N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет
1 2 3 4 5 6 7
       
       
       
       
       

 
    и т.д. до конца страницы
 

ф. N 050/у (разворот)

 

Область исследования Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики) Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат) Диагноз врача-рентгенолога Число рентгенологических исследований
8 9 10 11 12
     
     
     
     

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    

Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 051/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   КАРТА больного, подвергающегося лучевой терапии   N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) __________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________ Адрес больного____________________________________________________ Дата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________ Диагноз заболевания ______________________________________________ Анамнез заболевания ______________________________________________ Предшествующее лечение ___________________________________________ Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть) Когда ___________ где _________Метод лечения _____________________ ____________________ Очаговые дозы _______________________________ Местный статус: __________________________________________________ __________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований _________________________________ __________________________________________________________________   ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ  

N 
п/п
Дата
Название 
Энергия 
излучения
Число
полей
Число 
сеансов
Ритм 
облучения
Очаговые 
дозы
Подпись
врача
метода 
лучевого
лечения
аппарата
изотопа
однократная
суммарная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  стр. 2 ф. N 051/у   Текущие наблюдения _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Результаты лечения   Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета  

    
    
    
    
    
    
    
    
 
 
 
 
 
 
 
 

Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   "..." _______________________ 19 . . г.   Подписи: Лечащего врача ____________________________ Зав. отделением ___________________________   стр. 3 ф. N 051/у   ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ  

Дата
Название
аппарата
Область
облучения
Название
и N
поля
N сеанса
для
данного
поля
Размер
поля
РИП
или
РИО
Мощность
дозы на
поверхности
Фильтр
МА
Формирующее
устройство
Угол
наклона
или
качания
источника
Продолжительность
облучения
Доза на
поверхности
Очаговые 
дозы в
точках
учета
Подпись
врача
точ
Вл
точ
Впр
точ
А
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения:
 
 
 
 
 
 

стр. 4 ф. N 051/у   Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения   Название метода __________ Источник излучения ____________________ Способ введения __________________________________________________  

N 
п/п
Дата и время 
Источники 
Дистанция
до точек
учета
Мощность
дозы
Эффективный 
период
полувыведения
Тэфф
введения 
источников
удаления 
источников
количество
общая 
активность
удельная 
активность
активная
длина
область
размещения
объем или
площадь
размещения
период 
полураспада
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  продолжение  

Продолжительность
облучения
Экспозиция
(МГ. экв.
час)
Суточная
доза
Поглощенные
дозы (рад)
в точках
учета
Подпись
врача
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
итого за курс лечения: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   

    

 Код формы по ОКУД _______________
   
  Код учреждения по ОКПО __________
   
Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация
  Форма N 039-5/у
  Утверждена Минздравом СССР
  04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения   
   
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 года

    
    Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.
    Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
    Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

 

ф. N 039-5/у

 

Числа месяца Общее число рентгенологических исследований Органов грудной клетки Органов пищеварения
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специсследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований
всего в т.ч.
томографий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
               
               
               
               

 
 

разворот ф. N 039-5/у

 

Костно-суставной системы Прочих органов Из числа просвечиваний - число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки При применении специальных методов сделано:
всего исследований при них сделано: всего исследований при них сделано:
просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков (рентгенограмм) электрорентгенограмм флюорограмм (диагностических) специальных исследований просвечиваний снимков
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
               
               
               
               

 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 029/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ЖУРНАЛ учета процедур Кабинет ________________   Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.         Примечание: Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры.   Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц  

N 
п/п
Фамилия, 
имя,
отчество
больного
Наименование
процедуры
(препарат)
Количество 
назначенных
процедур
Доза 
Даты проведения процедур 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
2 
3 
4 
5 
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
2
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  и т.д. до конца страницы   ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации при неотложных случаях Больной с кардиостимулятором может вести обычный образ При резком замедлении ритма жизни в соответствии с сердечных сокращений, возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей физическую работу. сознания до оказания Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической проверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты, приемника (считать обязательно например, изадрин под язык в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа. У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5 наложении на кожу магнита. мл. Изменение контрольного ритма на 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для исходного свидетельствует о оказания неотложной необходимости замены аппарата. медицинской помощи Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения). движения, работа, связанная с вибрацией, повышенные электромагнитные помехи.   Для типографии! при изготовлении документа формат А6    

    

 Код формы по ОКУД _______________
   
  Код учреждения по ОКПО __________
   
Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация
  Форма N 073/у
  Утверждена Минздравом СССР
  04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения   
   
КАРТА
больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

 
    Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    Дата рождения ____________________________________________________________________________
    Группа крови______________________________________________________________________________
    Резус фактор______________________________________________________________________________
    Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

 

стр. 2 ф. N 073/у

 

по месту жительства
АД Частота импульсов ЭКС и ЭКГ Фамилия врача
   

 
    и т.д. до конца страницы
 

стр. 3 ф. N 073/у

    Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________
    Доступ ___________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    Тип ЭКС _________________________________________________________________________________
 
    Ритм по паспорту __________________________________________________________________________
 
    Электроды ________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 
    Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6

 

стр. 4 ф. N 073/у

 

Наблюдение за больным
Дата осмотра Общее состояние больного Пульс
   
   
   
   
   
   
   

 
    и т.д. до конца страницы
 

стр. 5 ф. N 073/у

 
    Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 

стр. 6 ф. N 073/у

 

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

 
    Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
    Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
    При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.
 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку   1. Диагноз ______________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)   2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ________________________________ 3. Пол __________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________ __________________________________________________________________ 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район улица ______________________________ дом N ________ кв. N________ __________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)   6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания __________________________________________________ первичного обращения (выявления) _____________________________ установления диагноза ________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы __________________________________________________________________ госпитализации _______________________________________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А5   Оборотная сторона ф. N 058/у   8. Место госпитализации _________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ______________________________________ __________________________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________________________________________   Фамилия сообщившего ______________________ Кто принял сообщение ______________________   12. Дата и час отсылки извещения _________________________________   Подпись пославшего извещение _____________________   Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________ санэпидстанции.   Подпись получившего извещение ____________________   Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.    

    ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)
    
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 090/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования   "..." _________________________ 19 . . г. дата заполнения извещения   Извещение направлено в ___________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного __________________________________  

 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2
 
 
  
1
 
 
 
 
 
 2. Год рождения ____________________________________
 
  
 
2
 
 
 
 
 
 3. Национальность __________________________________
  
 
 
3
 
 
 
 
 
 4. Профессия _______________________________________
 
 
 
4

  Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г. число месяц   Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г. число месяц  

 5. Обстоятельства выявления заболевания:
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах
профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом,
установленным при жизни - 3, посмертно без
 
 
  
8
    вскрытия - 4, после вскрытия - 5.                 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
    Адрес:
 
  
 
 
          6. _______________ область              
 
 
 
6
 
 
 
 
 
          7. _______________ район                
  
 
 
7

  __________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом N, кв. N  

 8. Житель городской - 1, сельский - 2
 
 
  
8
 
 
 
 
 
 9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4
 
  
 
9
 
 
 
 
 
10. Диагноз ________________________________________
  
 
 
10

  __________________________________________________________________ подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе, __________________________________________________________________ степени ее распространенности  

11. Диагноз подтвержден:                           
 
 
  
11
    морфологически -   1,   эндоскопически   -    4,
цитологически - 2, изотопным методом - 5,
рентгенологически - 3, только клинически - 6.
 
 
 
 
 
 
  
 
 
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной       
 
 
 
12

  Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________ подпись   Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.   оборотная сторона ф. N 090/у   ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ   1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории. 2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д. 3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например: 4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются. 5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений. 6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне. 7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован. 8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше. 9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного. 10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно. 11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз. 12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)   Для типографии! при изготовлении документа формат А3  

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 091/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании   1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ __________________________________________________________________ 2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________ 4. Дата обращения _______________________________________________ 5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________ __________________________________________________________________ район _________________ улица ________________________________ дом N _______________ кв. N___________ 6. Профессия и место работы _____________________________________ __________________________________________________________________ 7. Городской житель, сельский житель ____________________________ 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов наркомании) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. С какого года возникла наркомания ____________________________ 10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате применения при иной (физической) болезни (по назначению врача, самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния среды, тяжелых переживаний ___________________________________ __________________________________________________________________ 11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   оборотная сторона ф. N 091/у   12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата заполнения извещения ____________________________________ Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________ __________________________________________________________________   Лечащий врач ____________________   Кроме подписи врача четко написать фамилию врача _________________________   Инструктивные указания к форме N 091/у   1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании. 2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети. 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.). 10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., 3 - не позднее 31 декабря.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 092/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о спортивной травме <*>   1. Фамилия ______________________________________________________ имя ________________ отчество ________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________ 5. Место работы (учебы), должность ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________ число _______________________ часы ___________________________ 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок, соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________ __________________________________________________________________ 10. Спортивный разряд ____________________________________________ __________________________________________________________________


<*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм. Извещение составляется в 2-х экземплярах: 1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру. 2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.   оборотная сторона ф. N 092/у   11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины, их обусловившие ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Локализация и характер повреждения ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Госпитализирован (куда) ______________________________________ __________________________________________________________________ 16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________ __________________________________________________________________ 17. Принятые меры по профилактике ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Врач ____________________________________ Главный судья ___________________________ Тренер (преподаватель) __________________   "..." _________________ 19 . . г.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 093/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ИЗВЕЩЕНИЕ о побочном действии лекарственного препарата   1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж. 4. Диагноз заболевания ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение (или подозреваемого) _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Схема применения лекарственного средства:   а) путем введения препарата в организм  

   
- внутрь
   
- накожно
   
- подъязычно
 
 
 
 
 
 
 
- внутримышечно
 
- интраназально
 
 
 
 
 
 
 
-  per rectum
 
 
 
 
 
 
 
- внутривенно
 
- ингаляционно
 
 
 
 
 
 
 
-   per vaqinum
 
- подкожно
 
- полоскание
 
 
 
 
 
 
 
-  другие пути 
введения
 
- внутрикожно
 
- конъюнктивально
 
 

(указать) ____________   б) доза и кратность введения за сутки _________________   в) длительность применения г) режим применения  

   
- однократно
   
- до 1 мес.
   
- до 1 
года
   
- нерегулярно
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 1 сутки
 
- до 3 мес. 
 
- до 
2 лет
 
- систематически
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- до 7 
дней
 
- до 6 мес. 
 
- до 3 лет
 
- периодически в 
течение
 
 
 
 
 
 
 
года
 
- до 14 
дней
 
- до 9 мес.
 
- более 3 лет 
 
 

  --------------- 1 2 3 4 5 6 раз ---------------   Для типографии! при изготовлении документа формат А4   оборотная сторона ф. N 093/у   8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:   а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата  

   
Медикаменты
(указать)
   
- диетотерапия
   
 
   
- Медикаменты
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
 
- физиотерапия


 
 
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- рентгено-
радиотерапия
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- хирургическое 
отделение
 
 
 
___________
___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________
___________
 
- психотерапия
 
 
 
___________
___________

9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения:  

   
- отмена
препарата
 
   
- назначение
средств
протекторов
 
    
- противошоковые
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- снижение
дозы препарата
 
 
- десенсибилизирующая
терапия
 
 
- реанимационные
мероприятия
(указать)
 
 
 
 
 
 
 
 
   
- назначение 
средств
 
 
- дезинтоксикационная
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  11. Исход лекарственного осложнения

1. Потеря трудоспособности
   
2. Выздоровление
   
3. Смерть
   

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:

 нет 
   
 
   
да  _________________________________________

  __________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________   Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г. Подпись врача _______________   Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата:   1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт. 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком. 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ лицу, заболевшему венерической болезнью   Я. _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ проживающий (ая) по адресу _______________________________________ __________________________________________________________________ подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________ мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме __________________________________________________________________ которая является заразительной для других лиц: - гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам; - обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения; - срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них; - что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения. Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять. О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.   Подпись больного _____________________ Подпись лечащего врача _______________ "..." _____________ 19 . . г., город Наименование лечебного учреждения: N .... карты стационарного больного или медицинской карты.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

 Код формы по ОКУД _______________
   
  Код учреждения по ОКПО __________
   
Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация
  Форма N 060/у
  Утверждена Минздравом СССР
  04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения   
   
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _________ 19 г.  Окончен "..." _________ 19

 
    Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

 

ф. N 060/у

 

N п/п Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение Фамилия, имя, отчество больного Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1 2 3 4 5 6 7
       
       
       
       

 
    и т.д. до конца страницы
 

разворот ф. N 060/у

 

Дата заболевания Диагноз и дата его установления Дата, место госпитализации Дата первичного обращения Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) Лабораторное обследование и его результат Примечание
8 9 10 11 12 13 14 15 16
         
         
         
         

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ...... о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя "..." _________________ 19 . . г.   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия, __________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту)   Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г. по "..." _________ 19 . . г.     Фамилия врача, выдавшего справку ______________________ ______________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   СПРАВКА N ..... о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем Выдана "..." _________________ 19 . . г.   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Возраст ___________________________ пол __________________________ Место работы _____________________________________________________ наименование предприятия, __________________________________________________________________ учреждения, колхоза Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключительный диагноз ___________________________________________ __________________________________________________________________ Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве, в быту). Режим ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г. Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г. по "..." _______________________ 19 . . г. Подпись врача ____________________   Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г. Заключение ВТЭК __________________________________________________ Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г. по "..." ____________ 19 . . г.   Печать ВТЭК   Подпись главного врача __________________ Подпись председателя ___________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4   оборотная сторона ф. N 094/у   Освобождение от работы с какого числа ____________________________ 19 . . г. по какое число включительно _______________ 19 . . г. Должность и фамилия врача ________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача ___________________ Приступить к работе ______________________________________________ прописью число и месяц ________________________________________________19 . . г. Должность, фамилия и подпись врача _______________________________ __________________________________________________________________   Печать лечебного учреждения   Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   Контрольный талон к справке N ......   Дата выдачи ______________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г. по "..." _________ 19 . . г.   Освобождение продлено с ___________ по ___________ с ___________ по ___________   В продление временной нетрудоспособности выдан листок нетрудоспособности с ___________ N ____________ число   Фамилия врача, выдавшего справку ______________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4    

    ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
 
 
    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   Контрольный талон к справке N .....   Дата выдачи ____________________   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Освобожден с ____________ по ______________ Освобождение продлено с ____________ по ______________   Фамилия врача, выдающего справку _________________   Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.   Для типографии! при изготовлении документа формат А4    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   СПРАВКА о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)   Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.   Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ название учебного заведения, __________________________________________________________________ дошкольного учреждения Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) __________________________________________________________________ Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________ __________________________________________________________________ Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) __________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать) __________________________________________________________________ освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ с ___________________ по ______________________ с ___________________ по ______________________   М. П. Подпись врача __________________   Для типографии! при изготовлении документа формат А4  

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 100/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   АКТ N ..... стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы   На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________ __________________________________________________________________ или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности (подчеркнуть) в деле _____________________________________________ Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно - психиатрическая экспертная комиссия в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления (определения) _________________________ __________________________________________________________________ от"..." __________________________ 19 . . г. Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.  


<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5  

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 101/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   АКТ N ..... психиатрического освидетельствования осужденного   На испытуемого ___________________________________________________ рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________ на срок __________________________________________________________ Срок наказания исчисляется с _____________________________________ Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно - психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных (подчеркнуть) условиях в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ врача-докладчика _________________________________________________ на основании постановления _______________________________________ от"..." __________________________ 19 . . г. Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________ УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. ___________________________ УК ____________________________ эксперты предупреждены. Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.


<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах.   Для типографии! при изготовлении документа формат А6    

    

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________   Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 104/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030   АКТ N ..... <*> психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении   На _______________________________________________________________ ф., и., о.   рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года согласно определения суда ________________________________________ от "..." ____________________________ 19 . . года Обвинявшегося по ст. _____________________________________________ Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе: председателя _____________________________________________________ членов комиссии __________________________________________________ __________________________________________________________________ Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.


<*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы. <**> - Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его.   Для типографии! при изготовлении документа формат А5    

    

 Код формы по ОКУД _______________
   
  Код учреждения по ОКПО __________
   
Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация
  Форма N 105/у
  Утверждена Минздравом СССР
  04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения   
   
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." _________ 19 г.  Окончен "..." _________ 19

 
    Указания по заполнению журнала
    Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно - психиатрической комиссии.
    Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно - психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.
    По использовании передается в архив.
 

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

 

ф. N 105/у

 

NN п/п Дата поступления Фамилия, имя, отчество Пол Год рождения Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) Ст. УК (ГК) По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная
1 2 3 4 5 6 7 8 9
         
         
         
         

 
    и т.д. до конца страницы
 

разворот ф. N 105/у

 

Дата комиссии N акта Диагноз Экспертное решение Рекомендованные медицинские меры Для стационарной экспертизы
куда направлен дата выписки из стационара число проведенных койко-дней
10 11 12 13 14 15 16 17
        
        
        
        

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ - Утратила силу.
    (в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)
 
 
    

 Код формы по ОКУД _______________
   
  Код учреждения по ОКПО __________
   
Министерство здравоохранения СССР  Медицинская документация
  Форма N 036/у
  Утверждена Минздравом СССР
  04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения   
   
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
  Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

    

ф. N 036/у

 

N п/п N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением Фамилия, имя, отчество больного Возраст Адрес больного Место работы и выполняемая работа
первый продолжение первый продолжение
1 2 3 4 5 6 7 8 9
         
         
         
         

 
    и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 036/у

 

Диагноз Фамилия врача Освобожден от работы Всего календарных дней освобождения от работы Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения
первичный заключительный выдавшего листок нетрудоспособности закончившего листок нетрудоспособности с какого числа по какое число
10 11 12 13 14 15 16 17
        
        
        
        

 
    и т.д. до конца страницы
 
 
    

 Код формы по ОКУД _______________
   
  Код учреждения по ОКПО __________