Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 921. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Законодательство
Законодательство

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

Дата документа17.04.2002
Статус документаДействует
МеткиПриказ · Стандарт

    

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ
от 17 апреля 2002 г. N 123

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

 
    С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:
    1. Утвердить:
    1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).
    1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (приложение N 2 к настоящем приказу).
    2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
 

Министр.
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

 
 
 

Приложение
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123

 

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

 

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОЛЕЖНИ (L.89)

 

1. Область применения

 
    Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
 

2. Цель разработки и внедрения

 
    Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
 

3. Задачи разработки и внедрения

 
    1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
    2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
    3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
    4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
 

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

 
    Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.
    По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.
    Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.
    Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
    Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят - к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.
    Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.
    Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.
    Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.
    Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.
 

5. Общие вопросы

 

ПАТОГЕНЕЗ

 
    Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.
    Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
    Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).
 

ФАКТОРЫ РИСКА

 
    Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.
 

Внутренние факторы риска

 

ОбратимыеНеобратимые
- истощение- старческий возраст
- ограниченная подвижность 
- анемия 
- недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты  
- обезвоживание 
- гипотензия  
- недержание мочи и/или кала 
- неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) 
ОбратимыеНеобратимые
- нарушение периферического кровообращения 
- истонченная кожа 
- беспокойство 
- спутанное сознание  
- кома 

 

Внешние факторы риска

 

ОбратимыеНеобратимые
- плохой гигиенический уход- обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч
- складки на постельном и/или нательном белье 
- поручни кровати 
- средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости 
- повреждения спинного мозга 
- применение цитостатических лекарственных средств 
- неправильная техника перемещения пациента в кровати 

 

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

 

Телосложение:бТип кожибПолбОсобыеб
масса тела а аВозраст,афакторы рискаа
относительно л ллетл л
ростал л л л
Среднее0Здоровая0Мужской1Нарушение
Выше среднего1Папиросная1Женский2питания кожи,
Ожирение2бумага 14-491например,
Ниже среднего3Сухая150-642терминальная
Отечная165-743кахексия8
Липкая 75-814Сердечная
(повышенная более 815недостаточность5
температура)1 Болезни
Изменение цвета2 периферических
Трещины, пятна3 сосудов5
Анемия2
Курение1
НедержаниебПодвижностьбАппетитбНеврологические б
а а арасстронства а
л л л л
л л л л
Полный Полная0Средний0например, диабет. 
контроль/ через Беспокойный, Плохой1множественный 4
катетер0суетливый1Питательный зонд/ склероз, инсульт,-
Периодическое Апатичный2  моторные/ 6
Через катетер/1Ограниченная только сенсорные, 
недержание подвижность3жидкости2параплегия 
кала2Инертный4Не через  
Кала и мочи3Прикованный к креслу рот / анорексия 3  
       
   Обширное оперативное вмешательство / травма  Балл
   Ортопедическое - ниже пояса,  
   позвоночник;  5
   Более 2 ч на столе  5
       
   Лекарственная терапия  балл
       
   Цитостатические препараты  4
   Высокие дозы стероидов  4
   Противовоспалительные  4

 
    Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

-нет риска - 1-9 баллов,
-есть риск - 10 баллов,
- высокая степень риска - 15 баллов,
-очень высокая степень риска - 20 баллов.

    У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
    Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
 

МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

 
    В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.
    Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
    Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

 
    Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
    1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
    2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
    3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
    4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
    Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
    1) гнойное отделяемое;
    2) боль, отечность краев раны.
    Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
    Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).
    Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
    В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).
 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

 
    Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.
    Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.
    Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
    - уменьшение давления на костные ткани;
    - предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);
    - наблюдение за кожей над костными выступами;
    - поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
    -обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:
    - обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:
    - обучение близких.
    Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
    - своевременная диагностика риска развития пролежней,
    - своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,