Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 506 309. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Регионы: Москва
Регионы: Москва

ПРИКАЗ Комитета здравоохранения Правительства Москвы и МГФОМС от 23.02.99 N 81/20 "О ВВЕДЕНИИ СИСТЕМЫ ПРЯМЫХ РАСЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ И НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ"

Дата документа23.02.1999
Статус документаДействует
МеткиПриказ · Договор · Регламент · Протокол · Справка

    

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 23 февраля 1999 г. N 81/20

О ВВЕДЕНИИ СИСТЕМЫ ПРЯМЫХ РАСЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ И НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

 
    В целях усиления контроля за рациональным использованием средств ОМС в период с 01.10.97 по 31.12.98 был проведен эксперимент по прямым расчетам между лечебно - профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ), подведомственными Комитету здравоохранения г. Москвы, и страховыми медицинскими организациями - СГ "Спасские ворота-М" и МСК "ИКАР" (далее - ответственные страховщики) за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.
    В результате ЛПУ приобрели опыт работы по ведению учета иногородних и неидентифицированных пациентов, раздельному учету средств ОМС, поступающих из нескольких страховых организаций, разработан порядок осуществления прямых расчетов ответственных страховщиков с медицинскими учреждениями.
    В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы на 1999 г. приказываем:
    1. Утвердить:
    1.1. Типовой договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам (приложение N 1).
    1.2. Типовой договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам (приложение N 2).
    2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно - профилактических учреждений городского подчинения заключить до 01.04.1999 со страховыми медицинскими организациями СГ "Спасские ворота-М" и МСК "ИКАР" договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.
    3. Рекомендовать страховым медицинским организациям "СГ "Спасские ворота-М" и МСК "ИКАР" с 01.04.1999 осуществлять расчеты за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам в лечебно - профилактических учреждениях, подведомственных Комитету здравоохранения г. Москвы, на основе заключенных договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.
    4. Управлению финансовых расчетов ОМС МГФОМС (Хохлачева Л.В.):
    4.1. Определять величину страхового платежа на оплату медицинской помощи, оказываемой иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, на основе финансово - статистической отчетности прошедших периодов.
    4.2. Осуществлять контроль за перечислением ответственными страховщиками денежных средств в ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, в том числе, перечисленных в виде авансового платежа.
    5. Управлению организации медицинской помощи населению Комитета здравоохранения г. Москвы (Плавунов Н.Ф.), Управлению организации ОМС МГФОМС (Сивцева М.Г.):
    - осуществлять контроль за выполнением СГ "Спасские ворота-М", МСК "ИКАР" и лечебно - профилактическими учреждениями условий договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам;
    - оказывать организационную помощь при взаимодействии ЛПУ и ответственных страховщиков.
    6. СГ "Спасские ворота-М" и МСК "ИКАР" осуществлять методическую и информационную поддержку медицинских учреждений, состоящих с ними в договорных отношениях, при выполнении ими мероприятий по идентификации пациентов.
    7. Считать утратившими силу совместные приказы Комитета здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда ОМС:
    - от 08.09.97 N 487/112 "О проведении эксперимента по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам";
    - от 23.12.97/31.12.97 N 740/188 "О включении в эксперимент по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам территорий Северо - Восточного и Западного административных округов г. Москвы";
    - от 20.04.98/28.04.98 N 227/86 "О расширении эксперимента по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам в лечебно - профилактических учреждениях г. Москвы, участвующих в выполнении Городской программы ОМС";
    - от 25.05.98 N 280/101 "О расширении эксперимента по переводу лечебно - профилактических учреждений, работающих в системе ОМС г. Москвы, на прямые взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь неидентифицированным пациентам".
    8. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя председателя Комитета здравоохранения г. Москвы Полякова С.В. и заместителя исполнительного директора МГФОМС Моргунова Г.Н.
 

Председатель Комитета
здравоохранения г. Москвы
А.П. СЕЛЬЦОВСКИЙ

Исполнительный директор МГФОМС
А.В. РЕШЕТНИКОВ

 
    

Приложение N 1
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
и Московского городского
фонда ОМС
от 23 февраля 1999 г. N 81/20

    

ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ г. Москва "____" _________ 1999 г. Страховая медицинская организация, ответственная за оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам в ЛПУ г. Москвы, закрытое акционерное общество "Страховая группа "Спасские ворота-М", в дальнейшем именуемое "Ответственный Страховщик", действующее на основании государственной лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) N А390040 от 25.11.98, выданной Департаментом страхового надзора при Министерстве финансов РФ, а также ____________________________ __________________________________________________________________ (другие документы, предоставляющие право участия в реализации __________________________________________________________________ Московской городской программы ОМС) в лице первого заместителя генерального директора Казаковой В.Б., действующего на основании доверенности N 68 от 26.06.98, с одной стороны, и медицинское учреждение (предприятие) ____________ _________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании государственной лицензии на медицинскую деятельность N __________ от "___" __________ 199_ г., выданной ____________________________ _________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании _____________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем: 1. Предмет Договора Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства Учреждения и Ответственного Страховщика при предоставлении лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам, относящимся согласно нормативно - распорядительным документам системы ОМС к категории иногородних граждан (далее - пациенты), в объеме и на условиях Базовой программы ОМС граждан РФ, утвержденной постановлением Правительства РФ от 11.09.98 N 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (далее - Базовая программа ОМС). 2. Обязательства сторон 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1. Оказывать пациентам лечебно - профилактическую помощь надлежащего качества в объеме и на условиях Базовой программы ОМС по видам медицинской помощи, указанным в протоколе к государственной лицензии Учреждения на право занятия медицинской деятельностью. 2.1.2. Осуществлять материально - техническое, лекарственное и иное обеспечение, необходимое для оказания лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам. 2.1.3. Вести в электронном виде базы данных на пациентов, обратившихся за медицинской помощью, в соответствии с Требованиями к информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г. Москвы по учету оказанной медицинской помощи в электронном виде и Регламентом приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы. 2.1.4. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи, оказанной каждому пациенту по Базовой программе ОМС. 2.1.5. Формировать реестр и счета - фактуры на пациентов, которым в течение отчетного периода была оказана медицинская помощь. Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и проводится патолого - анатомическое исследование, то счет - фактура на пациента формируется и представляется Ответственному Страховщику после получения всех результатов исследования. 2.1.6. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, предъявлять Ответственному Страховщику к оплате сводный счет, заверенный подписями главного врача, главного бухгалтера и скрепленный печатью Учреждения, счета - фактуры и реестр на пациентов, получивших медицинскую помощь (в электронном виде), а также другие отчеты, предусмотренные нормативно - распорядительными документами системы ОМС (в электронном виде и на бумажном носителе). 2.1.7. Не включать в счета - фактуры на пациента, предъявляемые Ответственному Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, виды и условия предоставления которой не предусмотрены Базовой программой ОМС. 2.1.8. Не включать в счета - фактуры на пациента, предъявляемые Ответственному Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи: - оказанной пациентам на платной основе; - оказанной пациентам, застрахованным в г. Москве, в т.ч. проживающим и осуществляющим трудовую деятельность на территории других субъектов РФ. 2.1.9. В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также при невозможности предоставления пациенту необходимых видов медицинских услуг письменно уведомить Ответственного Страховщика об их наступлении. 2.1.10. В случае нарушения Ответственным Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи пациентам, уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности. 2.1.11. Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента. 2.1.12. Информировать пациентов об их правах при обращении за медицинской помощью по программе ОМС. 2.1.13. Обеспечивать представителям Ответственного Страховщика, имеющим соответствующую доверенность, и МГФОМС при проведении ими контроля деятельности Учреждения в рамках ОМС доступ к информации, находящейся в АСУ ОМС, первичным медицинским, финансовым и другим учетным документам, связанным с деятельностью в системе ОМС. 2.1.14. Осуществлять бухгалтерский учет поступления и использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную пациентам. 2.1.15. Представлять Ответственному Страховщику сведения по формам статистической и финансовой отчетности, утвержденным в установленном порядке, в предусмотренные сроки и по запросу в течение месяца дополнительную информацию о пролеченных пациентах для осуществления взаиморасчетов с территориальными фондами ОМС. 2.2. Ответственный Страховщик обязуется: 2.2.1. Ежемесячно осуществлять оплату признанных достоверными счетов - фактур за медицинскую помощь пациентам, оказанную в объеме и на условиях Базовой программы ОМС, в соответствии с Правилами ОМС населения г. Москвы на 1999 г., Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 1999 г., Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС, нормативно - распорядительными документами МГФОМС и настоящим Договором. 2.2.2. Проверять достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов - фактур и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество оказанной пациентам медицинской помощи в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи. 2.2.3. Обеспечивать права пациентов на получение медицинской помощи по ОМС и их защиту в установленном действующим законодательством РФ порядке. 2.2.4. В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к неисполнению Ответственным Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору, а также к невозможности осуществления в полном объеме и в установленные сроки оплаты оказанной пациентам медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их наступлении. 2.2.5. Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у Ответственного Страховщика нормативными документами, действующими в системе ОМС и связанными с оказанием лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам. 3. Порядок расчетов 3.1. Ответственный Страховщик осуществляет оплату признанных достоверными счетов - фактур на пациента, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь пациентам, на основании актов, оформленных по результатам проведенной экспертизы, в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 1999 г., нормативно - распорядительными документами, действующими в системе ОМС, и условиями настоящего Договора. 3.2. Расчеты производятся Ответственным Страховщиком не позднее 20 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур. 3.3. При предоставлении пациенту, находящемуся на стационарном лечении в Учреждении, отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения их оплата исключается из стоимости МЭС. 3.4. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют выверку расчетов, по результатам которой составляется акт. 4. Финансовая и правовая ответственность сторон 4.1. Ответственный Страховщик несет ответственность за: - проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов - фактур на пациента в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи; - оплату в полном объеме счетов - фактур на пациента, признанных на основании актов экспертизы достоверными, в установленные настоящим Договором сроки; - нормативно - методическое обеспечение Учреждения. 4.2. Нарушение договорных обязательств со стороны Ответственного Страховщика может служить для Учреждения основанием для: - предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим Договором; - обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть уведомлены Ответственный Страховщик, орган управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС. 4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не является основанием для отказа в оплате счетов - фактур на пациентов, лечение которых начато в период действия настоящего Договора. 4.2.2. За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными счетов - фактур (при наличии средств соответствующих страховых резервов) Учреждение вправе потребовать от Ответственного Страховщика уплаты пеней в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает Ответственного Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь. 4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета - фактуры на пациента, установленный Городской арбитражной экспертной комиссией, Ответственный Страховщик уплачивает за счет собственных средств Учреждению штраф в размере до 50% от суммы необоснованно отказанного счета - фактуры на пациента. Уплата штрафа не освобождает Ответственного Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь. 4.3. Учреждение несет ответственность за: - предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях Базовой программы ОМС; - осуществление мероприятий по идентификации обратившихся пациентов и определению территориального Фонда ОМС и плательщика; - достоверный учет пролеченных пациентов, формирование счетов - фактур на пациента; - достоверность и своевременность представления информации Ответственному Страховщику о медицинской и финансовой деятельности по ОМС и расходовании средств ОМС. 4.4. Нарушение договорных обязательств со стороны Учреждения, оформленное актом, может служить для Ответственного Страховщика основанием для: - неоплаты предъявленных счетов - фактур на пациента; - применения штрафных санкций; - направления ходатайства в адрес Аккредитационно - лицензионной комиссии Комитета здравоохранения г. Москвы о приостановлении или отзыве лицензии на все или отдельные виды медицинской помощи, предоставляемые Учреждением. 4.4.1. При несоблюдении Учреждением правил идентификации пациентов (Ф.И.О., дата рождения, пол, реквизиты полиса ОМС, паспортные данные, адрес постоянного проживания, наименование и местонахождение СМО, застраховавшей пациента) и некорректном оформлении счета - фактуры на пациента Ответственный Страховщик возвращает Учреждению представленный счет - фактуру на пациента без оплаты с обязательным указанием причин. Учреждение вправе не позднее 5 числа второго месяца после отчетного после проведения соответствующей корректировки повторно предъявить к оплате счета - фактуры на пациента по тарифам, действующим в отчетном месяце. 4.4.2. При нарушении Учреждением п. 2.1.9 настоящего Договора Ответственный Страховщик применяет к Учреждению штрафные санкции в размере, не превышающем 100 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ на дату выявления нарушения. Возмещение пациенту материальных затрат за медицинскую помощь осуществляется Учреждением. 4.4.3. В случае нарушения Учреждением п. 2.1.1 настоящего Договора, выявленного в результате экспертизы, Ответственный Страховщик в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи вправе: - не оплатить счет - фактуру на медицинскую помощь, оказанную пациенту по программе ОМС; - применить штрафные санкции в размере, не превышающем 15 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ. 4.4.4. В случае нарушения Учреждением правил ведения и поддержки реестра обратившихся пациентов, ведения учета объемов медицинской помощи, оказанной пациентам, технологии формирования счетов - фактур на пациента, при других действиях Учреждения, приводящих к нарушению действующих правил учета и отчетности в системе ОМС г. Москвы, выявленных в результате текущего и целевого медико - экономического контроля объемов медицинской помощи, Ответственный Страховщик вправе в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизы качества медицинской помощи: - не осуществлять оплату предъявленного счета - фактуры на пациента; - применить штрафные санкции в размере, не превышающем 25 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ, в зависимости от числа дефектов, выявленных в результате экспертизы и подтвержденных первичной медицинской документацией. 4.4.5. Неоднократное (зарегистрированное в установленном порядке более двух раз) нарушение Учреждением действующих правил учета и отчетности в системе ОМС г. Москвы влечет за собой применение Ответственным Страховщиком дополнительных штрафных санкций в размере 50 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ. 4.4.6. В случаях несвоевременного или недостоверного представления Ответственному Страховщику сведений о пациенте, видах, объеме и условиях оказания медицинской помощи по ОМС, а также форм отчетности, утвержденных в установленном порядке, Учреждение уплачивает штрафные санкции в размере, не превышающем 20 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ. 4.5. Применение сторонами штрафных санкций, упомянутых в разделе 4 настоящего Договора, осуществляется путем выставления соответствующего счета (финансовой претензии). Штрафные санкции, упомянутые в пп. 4.4.2-4.4.6 настоящего Договора, взыскиваются с Учреждения путем удержания Ответственным Страховщиком денежных средств при осуществлении оплаты счетов - фактур на пациента в последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения.