Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 505 363. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Регионы: Москва
Регионы: Москва

ПРИКАЗ Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 21.03.2006 N 130/51 "ОБ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Г. МОСКВЕ"

Дата документа21.03.2006
Статус документаДействует
МеткиПриказ · Договор · Реестр · Перечень · Уведомление · Регламент

    

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

 

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

 

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ
от 21 марта 2006 г. N 130/51

 

ОБ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Г. МОСКВЕ

 
    В целях оптимизации взаимодействия правосубъектов системы обязательного медицинского страхования в городе Москве, создания условий для рационального расходования и контроля средств ОМС приказываем:
    1. Ввести в действие с 1 апреля 2006 года типовые формы договоров, утвержденные правлением МГФОМС от 22.12.2005 (протокол N 4):
    - Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
    - Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам;
    - Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам.
    2. Руководителям медицинских учреждений (организаций), работающих в системе ОМС г. Москвы, перезаключить договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа в срок до 1 апреля 2006 года.
    3. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС от 15.03.2004 N 130/26 в части пункта 1.1 и пункта 2 считать утратившим силу с 1 апреля 2006 года.
    4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Семенова Ф.М. и заместителя исполнительного директора МГФОМС Юрьеву Т.И.
 

Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

Исполнительный директор МГФОМС
А.В. РЕШЕТНИКОВ

 
 
 

Утвержден
решением правления МГФОМС
от 22 декабря 2005 г., протокол N 4

 

ДОГОВОР N __________
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 
    г. Москва
    "___" _____________ 200_ г.
 

Страховая медицинская организация  
 (наименование)

    в дальнейшем именуемая "СМО", действующая на основании государственной лицензии на проведение обязательного медицинского страхования N _______________________ от "____"_____________________ г.,
    выданной _________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице  
 (должность, Ф.И.О.)

    действующего(-ей) на основании устава, с одной стороны, и медицинское учреждение (организация) __________

(наименование)

    в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании государственной лицензии на медицинскую деятельность N ___________ от "_______"___________________ г.,

выданной  
 (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице  
 (должность, Ф.И.О.)

действующего(-ей) на основании  
 (положения, устава, доверенности)

    с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.
 

1. Предмет Договора

 
    Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства Учреждения и СМО при предоставлении гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в г. Москве (далее - застрахованные), лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на условиях Московской городской программы обязательного медицинского страхования.
 

2. Обязательства Сторон

 
    2.1. Учреждение обязуется:
    2.1.1. Оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС в соответствии с разрешенными ему видами медицинской деятельности (приложение N 1).
    2.1.2. Осуществлять материально-техническое, лекарственное и иное обеспечение, необходимое для оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным по Московской городской программе ОМС.
    2.1.3. Обеспечить застрахованных медицинской помощью в другом медицинском учреждении, участвующем в реализации Московской городской программы ОМС, при невозможности оказать по медицинским показаниям лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) необходимого вида, объема.
    2.1.4. Предоставить СМО на момент заключения (пролонгации) настоящего Договора, а также при изменении ресурсного обеспечения Учреждения реестр исполнителей медицинских услуг и перечень медицинского оборудования (приложения N 2, 3) (для амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений).
    2.1.5. Письменно поставить в известность СМО о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению необходимого вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
    2.1.6. Вести реестр пациентов, обратившихся за медицинской помощью, в соответствии с требованиями к информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г. Москвы по учету оказанной медицинской помощи.
    (Вести регистр прикрепленного населения, имеющего право на получение медицинской помощи за счет средств ОМС.) <*>
    


    <*> Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций).
 
    2.1.7. Осуществлять достоверный учет видов, объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по Московской городской программе ОМС.
    (Осуществлять достоверный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным по Московской городской программе ОМС в соответствии с квотой объемов (видов) медицинской помощи, утвержденной Департаментом здравоохранения г. Москвы.) <*>
    
    <*> Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций).
 
    Формировать на всех застрахованных, которым в течение отчетного периода (календарного месяца) была оказана медицинская помощь, реестры и счета-фактуры на пациента.
    Проводить предварительный контроль реестров и счетов-фактур на пациентов до момента их предъявления к оплате СМО.
    2.1.8. Предъявлять СМО к оплате реестры и счета-фактуры на пациентов, получивших медицинскую помощь в течение отчетного месяца, отчетную информацию по установленным формам, а также информацию согласно приложению N 6 к настоящему Договору ежемесячно в срок с 9-го до 12-го числа месяца, следующего за отчетным.
    Передачу данных в электронном виде осуществлять по корпоративной сети автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), а при отсутствии ее в Учреждении - на магнитных носителях. Передачу данных по корпоративной сети АИС ОМС осуществлять на один день ранее предъявления счета на бумажном носителе.
    2.1.9. Не включать в счета-фактуры на пациента, предъявляемые СМО для оплаты, объемы медицинской помощи, виды и условия предоставления которой не предусмотрены Московской городской программой ОМС, лицензией Учреждения, медицинские услуги, выполненные по программам добровольного медицинского страхования или на платной основе, а также медицинскую помощь (услуги), подлежащую оплате за счет средств федерального бюджета и бюджета субъекта РФ.
    2.1.10. Продолжать оказание медицинской помощи застрахованным в случае нарушения СМО порядка и сроков оплаты счетов-фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности.
    2.1.11. Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента (установления личности и места жительства), обратившегося за медицинской помощью, в том числе путем обращения к Единому регистру застрахованных по ОМС в городе Москве.
    2.1.12. Информировать застрахованных о медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, в том числе перечне, порядке и условиях предоставления медицинских услуг по ОМС.
    2.1.13. Обеспечивать представителям СМО, имеющим доверенность, при проведении ими медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной по Московской городской программе ОМС, доступ к первичной медицинской документации, другим учетным формам документов и к результатам внутриведомственной экспертизы.
    2.1.14. Осуществлять финансовое планирование, бухгалтерский и аналитический учет поступления и использования средств ОМС отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования, в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
    Своевременно осуществлять постановку на бухгалтерский учет материальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств МГФОМС и средств резерва финансирования предупредительных мероприятий СМО, с соблюдением сроков и правил проведения инвентаризации материальных ценностей.
    Не допускать отвлечение средств ОМС на расходы, не связанные с обеспечением медицинской помощью по Московской городской программе ОМС.
    2.1.15. Обеспечивать сохранность и работоспособность аппаратно-программного комплекса по учету медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной пациентам по Московской городской программе ОМС. Обеспечить сохранность баз данных комплекса не менее 3 лет с момента окончания срока действия настоящего Договора.
    2.1.16. Представлять ежеквартально СМО статистическую и финансовую отчетность по формам, утвержденным в установленном порядке, в сроки, предусмотренные для сдачи отчетности.
    2.1.17. Обеспечивать доступ к медицинским и финансовым документам при проведении МГФОМС контроля выполнения обязательств по настоящему Договору и расходования средств ОМС.
    2.2. СМО обязуется:
    2.2.1. Осуществлять ежемесячно в пределах средств ОМС оплату счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС в соответствии с настоящим Договором в сумме, не превышающей 150% от уровня 1/3 плановых показателей финансирования, утвержденных МГФОМС.
    При наличии медицинских услуг, оказанных пациенту в период госпитализации по направлению стационара Учреждения в другом медицинском учреждении, СМО производит перерасчет стоимости одного законченного случая госпитализации (при учете по медицинским стандартам) (абзац только для стационаров).
    2.2.2. Обеспечивать права застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС и их защиту в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
    2.2.3. Проверять достоверность предъявленных к оплате реестров и счетов-фактур на пациента, контролировать качество, объем, сроки и обоснованность оказанной застрахованным медицинской помощи в установленном порядке. Ежемесячно направлять в Учреждение результаты экспертизы предъявленных реестров и счетов-фактур на пациентов. Передачу данных в электронном виде осуществлять по корпоративной сети АИС ОМС, при отсутствии ее в Учреждении - на магнитных носителях.
    2.2.4. Осуществлять нормативную и информационно-методическую поддержку деятельности Учреждения по ОМС, в том числе направлять нормативно-распорядительные документы, принятые в период действия настоящего Договора, в срок, обеспечивающий выполнение обязательств Учреждением по настоящему Договору.
    Осуществлять информационно-технологическую поддержку прикладного программного комплекса по учету лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной по Московской городской программе ОМС.
    Принимать и контролировать на аппаратно-программном комплексе СМО информацию по реестрам и счетам-фактурам на пациентов, пролеченных в Учреждении.
    2.2.5. Уведомить письменно Учреждение в 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к неисполнению СМО своих обязательств по настоящему Договору, а также при невозможности осуществить в полном объеме и в установленный срок оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным, об их наступлении.
    

3. Порядок расчетов

 
    3.1. СМО ежемесячно осуществляет оплату счетов-фактур на пациента, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь застрахованным, на основании актов, оформленных в установленном порядке. Оплата счетов-фактур производится по тарифам на медицинские услуги, действующим на дату оказания медицинских услуг.
    3.2. Расчеты между СМО и Учреждением осуществляются в режиме "аванс-расчет". СМО не позднее 5 числа текущего месяца перечисляет Учреждению аванс. При этом величина авансовых платежей не должна превышать 60% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца. Перечисление авансовых платежей в большем объеме осуществляется по согласованию с МГФОМС.
    Расчет за оказанную в отчетном месяце медицинскую помощь СМО производит по предъявленным Учреждением счетам в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи не позднее 17 календарных дней от даты предъявления счета с учетом результатов экспертиз, оформленных соответствующими актами, с указанием проверяемого периода.
    (3.2. Расчет за оказанную в отчетном месяце медицинскую помощь СМО производит по предъявленным Учреждением счетам в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи не позднее 17 календарных дней от даты предъявления счета с учетом результатов экспертиз, оформленных соответствующими актами, с указанием проверяемого периода.
    Суммарный объем средств ОМС, перечисляемых Учреждению за квартал, не должен превышать лимит финансирования, установленный на данный квартал на основании утвержденных квот объемов (видов) медицинской помощи, предоставляемой Учреждением в рамках настоящего Договора.) <*>
    


    <*> Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций).
 
    3.3. Ежеквартально не позднее 12-го числа второго месяца каждого квартала Стороны производят сверку расчетов за отчетный квартал, по результатам которой составляется акт.
 

4. Ответственность Сторон

 
    4.1. СМО несет ответственность:
    4.1.1. За несвоевременную оплату счетов-фактур на пациентов Учреждение вправе требовать, а СМО обязано уплатить за счет собственных средств Учреждению пени в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате счетов-фактур на пациента за медицинскую помощь, оказанную застрахованным.
    4.1.2. За неисполнение или ненадлежащее исполнение одного и того же обязательства настоящего Договора (пп. 2.2.1, 2.2.4) более двух раз, документально подтвержденное Учреждением, Учреждение вправе требовать, а СМО обязано уплатить за счет собственных средств Учреждению штраф в сумме 50 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.
    4.2. Учреждение несет ответственность:
    4.2.1. За предоставление застрахованным по ОМС медицинской помощи ненадлежащего качества, не в полном объеме, на иных условиях, чем предусмотрено Московской городской программой ОМС, за неисполнение или ненадлежащее исполнение п. 2.1.9, а также по результатам медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи СМО вправе не оплачивать счета-фактуры на пациентов, предъявленные Учреждением.
    4.2.2. За невыполнение или ненадлежащее выполнение пп. 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.1.5, 2.1.6, 2.1.11, 2.1.14, 2.1.16 настоящего Договора СМО вправе требовать, а Учреждение обязано уплатить штраф в сумме 50 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ, за каждое выявленное нарушение.
    4.2.3. За невыполнение или ненадлежащее выполнение пп. 2.1.7 и 2.1.9 СМО вправе требовать, а Учреждение обязано уплатить штраф в сумме до 500 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ, с учетом положений раздела 8 "Порядок разрешения споров" (пп. 8.1-8.3) настоящего Договора.
    4.2.4. Штрафные санкции, упомянутые в п. 4.2 настоящего Договора, взыскиваются с Учреждения путем удержания СМО денежных средств при осуществлении оплаты счетов-фактур на пациентов в последующих расчетных месяцах от даты выявления нарушения. Сумма удержанных штрафных санкций указывается в платежном поручении в строке "Назначение платежа".
    4.3. Во всем остальном, что прямо не предусмотрено настоящим Договором, Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
    4.4. При нарушении договорных обязательств Стороны совместно участвуют в устранении причин недостоверного учета медицинской помощи, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, не в полном объеме, а также информируют органы управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности Учреждения.
 

5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

 
    5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора, в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли предвидеть и предотвратить (пожар, наводнение, землетрясение, иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти, препятствующие исполнению обязательств Сторонами по настоящему Договору, и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон).
    5.2. При наступлении указанных в п. 5.1 настоящего Договора обстоятельств каждая из Сторон должна без промедления известить о них другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения обязательств по настоящему Договору.
 

6. Уведомления и сообщения

 
    6.1. Учреждение и СМО официально информируют МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о нарушениях Сторонами обязательств по настоящему Договору.
    6.2. Все уведомления и сообщения по настоящему Договору Стороны должны направлять друг другу в письменной форме за подписью полномочных представителей Сторон.
    6.3. В случае принятия учредителями решения об изменении правового статуса, в том числе ликвидации или реорганизации (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование), внесения изменений в учредительные документы (изменения наименования, места нахождения, банковских реквизитов), лицензию Стороны обязуются письменно извещать друг друга в течение 5 дней с даты выдачи уполномоченными органами соответствующих документов, а также представлять копии этих документов.
    В случае предъявления в соответствии с законодательством РФ требования о ликвидации или аресте имущества либо принятия уполномоченными органами иного решения, влияющего на исполнение обязательств по настоящему Договору, Стороны также извещают друг друга в течение 5 дней со дня их официального уведомления о принятых решениях.
 

7. Изменение и прекращение Договора

 
    7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон и оформлены в соответствии с п. 9.2 настоящего Договора.
    7.2. Безусловными основаниями для изменения и (или) дополнения условий настоящего Договора являются:
    - издание акта государственного органа, препятствующего выполнению обязательств по настоящему Договору или существенно влияющего на организацию ОМС в г. Москве, на порядок финансового взаимодействия субъектов и участников системы ОМС;
    - возникновение обстоятельств, дестабилизирующих финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в г. Москве.
    7.3. Настоящий Договор прекращается по окончании срока действия, а также в случаях:
    - ликвидации одной из Сторон;
    - по соглашению Сторон;
    - прекращения, отзыва или окончания срока действия лицензии одной из Сторон;
    - по решению Межведомственной комиссии по отбору медицинских учреждений, неподведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы, для участия в реализации Московской городской программы ОМС; <*>
    


    <*> Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций).
 
    - в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
    Договор может быть приостановлен в случае приостановления действия лицензии.
    7.4. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания срока его действия по требованию одной из Сторон. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения Договора с указанием причины расторжения Договора.
    7.5. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не является основанием для отказа в оплате лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам, лечение которых начато в период действия настоящего Договора, а также не освобождает Стороны от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых по настоящему Договору обязательств.
    7.6. В случае окончания срока действия, прекращения или досрочного расторжения настоящего Договора Стороны производят взаимовыверку и окончательные взаиморасчеты не позднее 45 календарных дней от даты прекращения договорных отношений.
    7.7. О досрочном прекращении настоящего Договора Стороны обязаны уведомить об этом МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности.
 

8. Порядок разрешения споров

 
    8.1. Возникающие разногласия, касающиеся условий выполнения настоящего Договора, Стороны обязуются решать, прежде всего с помощью переговоров.
    8.2. Все не урегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего Договора разрешаются Городской арбитражной экспертной комиссией (ГАЭК).
    8.3. В случае невозможности разрешения споров и разногласий путем переговоров они могут быть переданы на рассмотрение в Арбитражный суд г. Москвы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
 

9. Дополнительные условия

 
    9.1. Срок действия Договора не может превышать сроков действия государственных лицензий Сторон.
    9.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются отдельными соглашениями (протоколами) с порядковым номером и являются неотъемлемой частью настоящего Договора с момента их подписания полномочными представителями Сторон.
    9.3. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной форме, являются его неотъемлемой частью.
 

10. Срок действия Договора

 
    10.1. Настоящий Договор вступает в силу с "____"__________ 200__ г. и действует до "____"__________ 200__ г.
    10.2. При отсутствии в течение срока действия настоящего Договора существенных обстоятельств, препятствующих продолжению Сторонами договорных отношений, Договор может быть пролонгирован по соглашению Сторон на следующий срок.
    10.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении, другой - в СМО.
 
    Приложения:
    1. Лицензия на медицинскую деятельность на ___ л. в 1 экз.
    2. Реестр исполнителей медицинских услуг по ОМС на ___ л. в 1 экз. (для амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений).
    3. Перечень изделий медицинского оборудования специального назначения, используемого вспомогательными лечебно-диагностическими подразделениями для выполнения медицинских услуг (для амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений), на __ л. в 1 экз.
    4. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица на ___ л. в 1 экз.
    5. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет на ___ л. в 1 экз.
    6. Форма уведомления на 1 л. в 1 экз.
 

11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

 
    СМО ____________________________________________________________________________________
    Адрес ___________________________________________________________________________________
    ИНН ______________________________________, наименование банка _____________________________
    Расчетный счет (счет по ОМС) _______________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________________
 
 
    РЕФЕРЕНТ: Общесоюзный классификатор "Отрасли народного хозяйства" (ОКОНХ) утратил силу на территории Российской Федерации с 1 января 2003 года в связи с изданием Постановления Госстандарта РФ от 06.11.2001 N 454-ст, которым утвержден Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД).