Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 509 359. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Бланки
Бланки

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (Форма N 025/У04)

Дата документа22.11.2004
х
Документ отменен / утратил силу
Примечания к документу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    

Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255

Министерство здравоохранения  Медицинская документация
и социального развития  Форма N 025/у-04 _____
Российской Федерации  утверждена Приказом
  Минздравсоцразвития России
(наименование медицинского  от ____________ N _____
учреждения)   
   
   
   
(адрес)   

Код ОГРН

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ____

1. Страховая медицинская организация  

2. Номер страхового полиса ОМС
 
3. Код льготы     

4. СНИЛС

5. Фамилия  
6. Имя  
7. Отчество  
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения  
 (число, месяц, год)

    10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______, населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____, квартира _________
    11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________, район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___, корпус _____, квартира _________
    12. Телефон домашний _________ служебный _________________
    13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение

(наименование, N, серия, дата, кем выдан)  
 

    14. Инвалидность _____________

15. Место работы  
 (наименование и характер производства)

    профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
 

16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

Дата Новый адрес (новое место работы)
  
  
  
  
  

лист 2

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

N п/п Наименование заболевания Код по МКБ10 Дата постановки на диспансерное наблюдение врач Дата снятия с диспансерного наблюдения врач
должность подпись должность подпись
1 2 3 4 5 6 7 8 9
         
         
         
         
         
         
         
         

Ведется подготовка документа. Ожидайте