Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 510 887. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Бланки
Бланки

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ПАТЕНТЕ (Приложение N 4 к Приказу ФМС РФ от 08.12.2014 N 639 (ред. от 02.10.2015 с изменениями, вступившими в силу с 09.11.2015))

Дата документа08.12.2014
МеткиЗаявление
х
Документ отменен / утратил силу
Примечания к документу
Документ отменен или утратил силу. Подробная информация приводится в примечаниях к документу.

    Данная форма вступила в силу с момента вступления в силу Федерального закона от 24 ноября 2014 г. N 357-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации" (пункт 3 Приказа ФМС РФ от 08.12.2014 N 639).
    


 

Приложение N 4
к приказу ФМС России
от 08.12.2014 N 639
(в ред. Приказа ФМС РФ от 02.10.2015 N 445)

 
ЦВЕТНОЕ
ФОТО
(30X40 мм)
 
  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ПАТЕНТЕ

В 
 (наименование территориального органа ФМС России)

 
    Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:
 

(нужное отметить) xилиv 

изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)
  
 изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
  
 изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

 
    Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):
 

Фамилия:
                                     
                                      
Имя:                                      
                                     
                                      
Отчество: (при наличии)                                     
                                     

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного
(преимущественного) проживания)
                              

                                          
                                           

 
 

Место рождения:
                                  
 (государство, населенный пункт)

Дата рождения:            Пол:  М Ж
 (число)  (месяц) (год)      

Адрес постоянного проживания

Документ, удостоверяющий личность:
 (вид)

серия  N  дата выдачи          
                        (число)  (месяц) (год)

кем выдан:

Контактный телефон:

 
    Сведения о ранее выданном патенте, в который вносятся изменения:
 

Патент выдан:
 (наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)

Срок действия с           по         

Патент: серия      N               
                       
Бланк патента: серия      N               

Профессия                           
(специальность,                            
должность,                            
вид деятельности):

 
    Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:
 

Фамилия:
                                     
                                      
Имя:                                      
                                     
                                      
Отчество: (при наличии)                                     
                                     

Документ, удостоверяющий личность:
 (вид)

Документ, удостоверяющий личность: (вид)                          
                           

серия  N  дата выдачи          
                        (число)  (месяц) (год)

кем выдан:

Профессия                           
(специальность,                            
должность,                            
вид деятельности):

 
    Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.
    Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
    С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.
 

            
(подпись заявителя)           (дата)
             
Дата приема документов:     регистр. N:  
 (число) (месяц) (год)  

Ведется подготовка документа. Ожидайте