Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 507 811. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Бланки
Бланки

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПОЛИСА ИЛИ ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ПОЛИСА (Приложение N 3 к Методическим указаниям, утв. Письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и)

Дата документа30.12.2011
МеткиЗаявление

    

Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС

В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>   Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком "V"):

 
1) переоформленный полис
обязательного медицинского
страхования;
 
1) в  форме  бумажного
бланка;
 
2) дубликат полиса обязательного
медицинского страхования
 
2) в форме пластиковой
карты с электронным
носителем;
 
 
 
3) в составе универсальной
электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):  

 
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты
или места рождения, места жительства;
 
2)  установлением   неточности   или    ошибочности    сведений,
содержащихся в полисе;
 
3) ветхостью и непригодностью полиса;
 
4) утратой ранее выданного полиса;
 
5) окончанием срока действия полиса <2>.

  1. Сведения о застрахованном лице

1.1.
 
Совпадают со  сведениями  в  заявлении  о  выборе (замене)
 
 
страховой медицинской организации <3>

Ведется подготовка документа. Ожидайте