Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 508 185. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Бланки
Бланки

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (Приложение N 1 к Методическим указаниям, утв. Письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и)

Дата документа30.12.2011
МеткиЗаявление

    

Приложение N 1
к Методическим указаниям ФОМС

В ____________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))   ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>   Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) в связи с (нужное отметить знаком "V"):

 
1) выбором страховой медицинской организации;
 
 
 
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с
 
правом замены один раз в течение календарного года;
 
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой
 
места жительства;
 
4)  заменой  страховой  медицинской  организации  в   связи  с
 
прекращением   действия   договора  о  финансовом  обеспечении
обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):  

 
1) в форме бумажного бланка;
 
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

Ведется подготовка документа. Ожидайте