Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 507 693. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Бланки
Бланки

ОТЧЕТ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСХОДОВ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ ИНЫЕ МЕЖБЮДЖЕТНЫЕ ТРАНСФЕРТЫ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ (Приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 13.10.2016 N 215а)

Дата документа13.10.2016
МеткиОтчет

    Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 13.10.2016 N 215а
    


 

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 13 октября 2016 г. N 215а

ОТЧЕТ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСХОДОВ, ИСТОЧНИКОМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ ИНЫЕ МЕЖБЮДЖЕТНЫЕ ТРАНСФЕРТЫ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

на 1 _______________________ 20 ___ г.
(месяц)
Коды
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования Дата
по ОКПО
по ОКТМО
Периодичность: месячная Единица измерения: руб.
по ОКЕИ 383

Таблица 1.

Сведения о расходах на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Поступило из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Остаток на начало отчетного периода Израсходовано Остаток на конец отчетного периода
за отчетный период нарастающий итог
1 2 3 4 5 6
Всего, в том числе:
Специализированная медицинская помощь X
Высокотехнологичная медицинская помощь X

Таблица 2.

Сведения о расходах на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования

Поступило из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Остаток на начало отчетного периода Израсходовано Остаток на конец отчетного периода
за отчетный период нарастающий итог
1 2 3 4 5 6
Всего, в том числе:
Специализированная медицинская помощь X
Высокотехнологичная медицинская помощь X

Руководитель
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
     
Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Таблица 3.

Сведения о дополнительных объемах и стоимости специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Наименование федерального государственного учреждения Условия оказания медицинской помощи Объем медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на 1 августа 2016 года установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на отчетную дату исполнено на отчетную дату
всего в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования всего в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС
Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе:
Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Министерство здравоохранения
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1. Стационар
Дневной стационар
2. Стационар
Дневной стационар
...
Управление делами Президента Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1. Стационар
Дневной стационар
2. Стационар
Дневной стационар
...
Федеральное медико-биологическое агентство
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1. Стационар
Дневной стационар
2. Стационар
Дневной стационар
...
Федеральное агентство научных организаций
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1. Стационар
Дневной стационар
2. Стационар
Дневной стационар
...

Продолжение таблицы 3

Наименование федерального государственного учреждения Условия оказания медицинской помощи Стоимость медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на 1 августа 2016 года установлено решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год по состоянию на отчетную дату исполнено на отчетную дату
всего в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования всего в том числе за счет иных межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС
Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе: Специализированная медицинская помощь в том числе:
Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь Высокотехнологичная медицинская помощь
1 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Министерство здравоохранения Российской Федерации
в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям:
1. Стационар
Дневной стационар

Ведется подготовка документа. Ожидайте