Присоединяйтесь!
Зарегистрированных пользователей портала: 507 927. Присоединяйтесь к нам, зарегистрироваться очень просто →
Бланки
Бланки

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (Приложение к Письму ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и)

Дата документа19.01.2017
МеткиЗаявление

    

Приложение

В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))   ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>   Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации в связи с (нужное отметить знаком "V"):  

 

1) выбором страховой медицинской организации;
 
2) заменой страховой медицинской организации  в соответствии с
правом замены один раз в течение календарного года;
 
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой
места жительства;
 
4) заменой  страховой  медицинской   организации   в  связи  с
прекращением действия договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования.

  и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):  

  
1) в форме бумажного бланка;
 
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

Ведется подготовка документа. Ожидайте